(一)國內會員以本年九月三十日為填繳調查表截止期；

(二)答案務請繕寫清楚措辭明確，否則發生誤會，應由本人負責。

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註釋

本人信仰共產主義，主張無產階級九*九*藏*書的社會革命。惟目前的內外壓迫，非一階級之力所能推翻，主張用無產階級、小資產階級及中產階級左翼合作的國民革命，實行中國國民黨之三民主義，以打倒帝國主義，打倒軍閥，打倒買辦、地主階級(即與帝國主義、軍閥有密切關係之中國大資產階級及中產階級右翼)，實現無產階級、小資產階級及中產階級左翼的聯合統治https://read.99csw.com，即革命民眾的統治。

國外會員以本年十月三十一日為填繳調查表截止期。逾期不繳者即照本屆年會議決案第四條辦理，取消其會員資格。

此紙本日由長沙轉到

中華民國十四年十一月廿一日

[1]本篇文內用仿體字排印的為調查表原有的，用宋體字排印的是毛澤東填寫的。少年中國學會由李大釗、王光祈等人發起，九*九*藏*書一九一九年七月在北京成立。毛澤東於一九二○年一月參加該學會。學會出版有《少年中國》和《少年世界》等刊物。會員成分複雜，有共產主義者、無政府主義者及國家主義者。一九二五年學會作出改組決議，併發調查表徵求會員對學會宗旨和改進會務的意見，后因意見不統一，改組無法進行而停止活動。

(三)入會以後之經歷請簡明告知

(乙)事九_九_藏_書業教過一年書，做過兩年工人運動，半年農民運動，一年國民黨的組織工作。

(一)對於目前內憂外患交迫的中國究抱何種主義

(一九二五年十一月二十一日)

少年中國學會改組委員會調查表注意

(二)對於本會會務之改進究抱何種態度

(甲)學業研究社會科學，現在注重研究中國農民問九*九*藏*書題。

(三)調查表正副兩張:一備付印；一備保存。均請按式填繳，由郵局雙挂號寄交南京網巾市六號黃仲蘇收轉。姓毛名澤東號潤之省湖南縣湘潭最近通信地址廣州國民黨中央委員會永久通信地址長沙文化書社問題請逐條答覆

會員所抱主義顯然有互相衝突之點，且許多會員精神不屬於學會，少年中國學會在此時實無存在之必要，主張宣布解散。

根據毛澤東填寫的調查表原件刊印。