近年來，產科事故明顯增加，嚴重威脅著孕產婦和嬰兒的生命安全。究其原因，首先是推諉、拒收危重病人、孕產婦，導致宮外孕休克、難產、出血、胎兒宮內窒息、產房外分娩等，造成不良後果。其次是違反操作規程，非緊急情況在手術室產房以外進行手術、接產；子宮未開全使用催產素、麥角、胎頭吸引、產鉗助產結束分娩；不進行產後觀察，過早地將產婦移往病房引起軟產道嚴重損傷、產後出血、感染、嬰兒產傷及其他不良後果等。另外，非緊急情況不適當地快速輸血、輸液，引起病人心肺功能衰竭，或使用宮縮劑后不嚴密觀察，導致子宮破裂，造成母嬰死亡、殘廢。

預防事故的發生，一定要在輸血之前堅持核對制度，對血型、姓名、庫號進行核對，當出現輸血反應時，應立即停止輸血，在積極處理的同時，查對反應的原因。

屍體解剖確定胡某是因誤用石炭酸灌腸所致的急性石炭酸中毒死亡。

2、誤用甲醛液灌腸——醫人也難免遭殃

雖然我們小心翼翼，雖然我們戰戰兢兢，但仍然走不出醫療事故與醫療差錯的陰影。誰都不知道，我們自己或者家人、親友會在哪一天踩響醫療事故的地雷。

甲醛是一種重要的消毒劑和組織固定劑，對於人有劇烈的毒性。藥品福爾馬林含甲醛35%—40%。常用的溶液是經過稀釋的4%溶液。甲醛是一種劇烈的腐蝕毒品，即使是高度稀釋的溶液也能使組織蛋白質凝固，細胞發生壞死。

5、空氣栓塞嚇死人

蔡學虹死後，華僑醫院在1996年11月10日下發給死者家屬的《疾病死亡證明書》中這樣結論：「蔡學虹因患子宮先兆破裂剖腹產後中毒性痢疾，併發中毒性休克，多功能衰竭死亡。」

煒毅在北京聾兒康復研究中心進行聽力語言康復治療一個月，就能結結巴巴地從1數到10。全家第一次看到了希望，有了笑意。然而，鐵路醫院的拒付醫療費使煒毅再度陷入絕境。不得已，煒毅一家先是上訪到丹東鐵路分局衛生處，然後一級級地上訪到鐵道部有關部門，以求公正。

1997年11月7日《山西家庭報》報道：1996年10月27日11時，已妊娠39周的潮州市安縣庵埠供電廠23歲職工蔡學虹，因陣發性腹痛而人庵埠華僑醫院待產，被該院收住婦產科。此前，她曾到該院婦產科，又作了最後一次臨產前檢查，被確認為「胎位正常，嬰兒細小，容易順產，孕婦精神好，生命體征正常，胎心音好，胎兒頭先露，孕婦無特殊變化」。於是產婦便更加放心地住入華僑醫院待產，高高興興地等待著小生命的誕生，全家人也都是懷著激動的心情期盼著這一幸福時刻的降臨……

——我們還有沒有醫療安全？

然而，語音訓練實在太昂貴了，兩年來，他們幾乎傾家蕩產，哪還有錢給煒毅進行語音訓練？孩子的姥姥這時站了出來：「鐵路醫院應該對孩子負全責！」

從上述案例我們可以看出，醫務人員工作的每一個環節，都與病人息息相關。他們的任何一點疏忽和大意，都將給病人造成無法挽回的損失。作為一項關係到病人生死存亡的特殊職業，我們有理由要求醫務人員，從人道主義出發，熱情地對待病人，認真負責地進行醫療診療工作。只有這樣，醫院才真正是人類最安全的生命庇護所，醫務人員才真正是人類最尊敬的生命保護神！

二是執行查對制度不認真。多見的是用藥查對不嚴，不查對瓶簽藥名，隨手拿葯即用，或者只看藥品包裝，不查對藥名就給葯。如一產婦在局麻下行剖腹產，術后兩小時出現胸悶不適感，醫囑用50%葡萄糖靜脈注射，而護士沒有查對藥名，就將兩支藥液吸進針管給產婦靜脈注射。當注射到10毫升時，產婦出現躁動、四肢抽搐等癥狀，這時護士並未停止注射，查找原因，而是讓家屬將產婦按住，直至把藥液推完，頃刻產婦死亡。經檢查，是護士誤將2%的利多卡因當成了葡萄糖注射而中毒致死。

這事發生在一個鄉醫院。這家醫院的處置室內備有一瓶煤油，是用輸液瓶子盛裝的，放在藥品櫃的上面，由此埋下了事故的禍根。一天下午，病人李某困患菌痢需要輸5%的葡萄糖液，來https://read.99csw.com到處置室時，正好值班醫生王某剛打麻將歸來。王某因為連胡滿貫而沾沾自喜，麻將的影子還不時在眼前晃動，陰錯陽差將那瓶煤油取下，掛上輸液。不到半小時，患者自覺有煤油氣味，並有飲酒樣欣快|感覺，迅速出現咳嗽，胸部灼痛，呼吸急促，煩躁不安，接著陷入昏迷狀態，時有譫語。王某這才急忙進行搶救。直到第二天早晨，李某才逐漸恢復，但仍精神萎靡，體溫升高，脈搏頻數，呼吸急促、淺表。以後逐漸出現肺部受累體征：肺出血、水腫、炎症和組織壞死。因繼發感染出現膿氣胸，經過手術排膿及其他對症治療，住院將近兩個月，始逐漸痊癒。

病人陳某因急性胃腸炎入院。護士按醫囑補液體，給予5%葡萄糖液靜滴。當藥液尚剩下120毫升左右時，不耐煩的護士為加速輸液速度，竟用50毫升注射器向輸液瓶內推入空氣五次，量達200至250毫升，最後藥液輸完，僅皮管內尚存2至3毫升時，未及時拔針，而在忙著撕膠布固定針眼，拔除針頭過程中，聽到空氣進入靜脈腔的氣體響聲。旋即病人出現頭痛、眼花、胸悶、噁心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、口唇發紺、血壓下降、心音低沉、脈搏細數等休克症。立即組織搶救，病人才倖免一死。

產婦娩出一女嬰，女嬰體重2.4公斤。手術完畢，產婦被家屬推回病房后，身體極度虛弱，喉嚨亦十分乾燥，畢玲子開了一些一般性的中藥和羚羊水給病人飲食。沒過十幾分鐘病人便出現畏寒、發熱，繼而出現寒戰、高熱。醫生為她進行了簡單的退熱治療。病人病情仍無任何好轉，醫生們卻紛紛離去。29日凌晨，產婦又開始出現更為嚴重的高熱癥狀，渾身顫抖不止。然而，從凌晨到中午11時這十多個小時的時間里，卻沒有一位醫生前來巡診。上午9時多，病人家屬發現產婦的傷口流出許多血，滲透到床上，便四處找醫生前來治療，直到下午13時左右，才喚來一名醫生，這名醫生在經所謂「常規消毒」的情況下，在病床上為產婦補縫了兩針，但產婦仍高燒不退。經病人家屬再三懇求，才來了一名護士勉強為其注射了退熱針，然後在產婦身旁放了一些用於降溫退熱的冰后就再不見人影。當急得團團轉的產婦家屬一次又一次前去醫生及護士的辦公室詢問時，極不耐煩的醫生和護士非常粗暴地予以責斥。不久產婦下體大量溢血、刀口滲血、口鼻流血，情形非常嚴重，生命危在旦夕。醫院卻拖延至下午1時15分左右，才打電話向潮州市保健醫院求救。從醫院求救至蔡院長趕到前的這近兩個多小時時間內，醫院完全處於坐待「救星」的狀態。蔡院長進門見產婦已奄奄一息，直氣得他兩手發抖，他立刻組織全院的人力進行最後的搶救。但由於該醫院前段已延誤搶救時間長達三四個小時，蔡院長亦是回天無術。經搶救無效，產婦於29日晚1時40分死亡。

輸血事故主要是輸入異型血。采血后裝瓶時發生錯誤、發錯血，與輸血時張冠李戴等情況均可以造成輸血中的血型錯誤。輸入不合血型的血液，若不及時發現，即會產生過敏性休克或嚴重的溶血反應並導致急性腎功能衰竭直至死亡。有一位姓徐的女病人，因患子宮肌瘤需做子宮切除手術。某醫院醫師宣某率領進修醫生吳某負責手術的麻醉工作。手術過程中，病人突然血壓下降，經檢查系手術中失血過多所致。宣某即囑咐吳某持病人的病歷牌、領血單去血庫領血。檢驗士黃某接過吳所持的領血單據后，未按規定進行查對，又將吳講的婦科聽為骨科，即取出已配好準備輸給骨科病人夏某的兩袋B型血交給吳。吳某回手術室后，將兩袋血連同夏某的配血檢驗單和徐某的病歷牌交宣某核對，但宣誤認為已由血庫和領血人員核對過，不致有錯，沒有執行有關規定，就將B型血輸入了徐某體內。徐某的血型是O型，當血輸入約80毫升時徐即出現血壓下降、寒顫等異常癥狀。宣某還誤認為是一般輸血反應，給徐某注射了抗過敏葯。以後徐某血壓下降，宣某又認為是失血過多造成血容量不足，再給徐某輸入200毫升B型九-九-藏-書全血漿。宣某派吳再去血庫取血時，才發現是輸錯了血，但為時已晚，結果病人血壓急劇下降，出現休克癥狀，醫院領導馬上組織搶救，但已搶救無效，于次日凌晨死亡。

3、術后病人輸液污染——暴發敗血性休克喪生

麻醉是項複雜的技術，麻|醉|葯物多是劇毒藥，比一般藥物的毒性強，用量多，因而危險性也大。有一27歲的病人在全身麻醉下行右耳乳突根治術，開始順利，手術開始時，病人因麻醉轉淺而有躁動，麻醉醫師即將乙醚蒸發器開關全部打開約3至4分鐘，病人呼吸遂由開始時的深快變為慢弱，血壓聽不清，隨即心跳、呼吸驟停，醫生才意識到可能是乙醚過量，進行搶救，雖未有死亡，但卻由於腦缺氧時間過長，腦水腫嚴重，給病人遺留下了腦缺氧後遺症——痴獃，生活不能自理。

初次與鐵路醫院交涉，院方答覆可以外出治療並給報銷醫療費。但僅僅一個月，鐵路醫院卻作出內部鑒定意見：此病例不構成醫療事故。此後再沒有報銷煒毅的醫療費。

有一15歲少女胡某，因為腹部手術需要清潔灌腸。早8時來到處置室，值班護士李某正在和另一護士閑談流行的衣服樣式，她見病人要灌腸，便隨手拿了一瓶液體給她進行灌腸。灌入后，病人頓感腹痛難忍，出汗，輾轉不安，口吐泡沫，迅速出現抽搐、昏迷，呼吸困難、不規則。另一護士急忙檢查所用藥瓶，原來是將2%石炭酸溶液誤作生理鹽水。立即請來醫生進行搶救，但為時已晚，自灌腸到呼吸、心跳停止，不到兩小時。

醫療事故頻繁發生，令人防不勝防。人們不禁要問：是誰製造了醫療事故？固然，醫療事故的發生，有著相當複雜的原因，但是，一個最關鍵的、也是最不可原諒的原因，便是醫務人員的失職。翻開一個個浸透了血和淚的醫療事故檔案，我們不難發現，正是一些人的玩忽職守，一些人的見死不救，才製造了這一起起殘害生命、損害健康的醫療事故。

1998年1月，遼寧省醫療事故鑒定委員會對鄒煒毅醫療糾紛的鑒定結論仍為二級乙等醫療技術事故。

錯用藥物、藥物過敏、藥物中毒，是最常見的醫療事故與醫療差錯。雖然醫療部門都規定了嚴格的藥物核查制度，但實際操作中，卻有許多人不當一回事，「三查七對」走過場，搞形式，一旦釀成事故便悔之晚矣。錯用藥物，最常見的是藥物錯放部位，自信不會錯誤而不加核對，以致被錯用。有個9個月的男嬰，因患腸套疊，急行手術治療，術前用5%的葡萄糖鹽水靜脈點滴，5%小蘇打20毫升靜脈推注，值班護士于存放5%小蘇打針劑的葯櫥中取出兩支氯化鉀，未經核對即行靜脈注射，當注入10毫升時，病兒突然抽搐，口吐白沫，呼吸困難，搶救無效死亡。有的護士則不認真查對藥物劑量。如有一護士把一支含量500毫克的氨茶鹼當作50毫克，抽取2/3給病兒肌肉注射，因超過10倍的劑量致死。

當地法醫進行屍體解剖發現，主要病變是急性中毒性、壞死性、出血性腸炎，受累的腸管包括迴腸180厘米和全部結腸與直腸，尤其以盲腸所受損害為最重。認定為誤用甲醛溶液灌腸所致的急性甲醛中毒死亡。

《法醫天地》1995年第1期便報道了一系列這樣的事故——

某地區曾經發生一起助產士被誤用甲醛灌腸致死的醫療事故。一名27歲的助產士因病住院，一天上午因大便乾燥需要灌腸。某護理員竟然誤將4%甲醛溶液當作10%的肥皂水進行灌腸，剛剛灌入50毫升左右，病人即感劇烈腹痛、噁心，使灌腸中止。護理員發現誤用灌腸液后，立即用清水灌洗兩次，並給予葡萄糖、炭末、蛋清灌腸等解毒措施。當天下午腹痛有所減輕，但血壓持續下降，心跳不斷加快，15小時后血壓已經測不到，陷入昏迷狀態。其後雖經積極搶救，卻已回生無望，終於在灌腸20小時后死亡。

煒毅的媽媽湯敏是丹東鐵路局塑料配件廠的工人，爸爸鄒文勝是電業局的工人。為救孩子，湯敏放棄了工作，抱著煒毅四處求醫。httpｓ://reaｄ•９９csｗ•cｏm他們將所有的存款取出來，變賣了值錢的家當，親朋好友能借的都借到了，一直奔波在內蒙古、大連、瀋陽、長春等地。

1、誤用石炭酸灌腸——少女頃刻喪命

《河南日報》周末版報道了一起超量用藥致幼兒耳聾的醫療事故。雖然最後以法院判決醫院賠償41萬元告終，但再多的錢也無法給孩子換回一個有聲的世界。

輸液中的醫療事故最常見的是輸入已經被污染的液體，這主要是因為製藥過程中的污染與檢驗不嚴有關。一胃癌病人，行胃大部分切除術和胃空腸吻合術后，感覺良好。術后第三天給予補液，約經過1.5小時，病人突然發冷，接著發高熱，煩躁、抽搐，血壓下降。懷疑輸入的葡萄糖液有問題，取葡萄糖液和血液作細菌培養，都有大腸桿菌生長。診斷為感染中毒性休克、腎功能衰竭、休克肺。經搶救無效，病人于發病後92小時死亡。

第二天（28日）早上9點鐘左右，產婦產前徵兆如昨，沒有什麼發展，未見胎兒出胎。此時，婦產科醫生肖永敏為產婦使用了催生劑來「加速產程」。10點45分，產婦宮頸迅速收縮，嬰兒往上升，產婦出現險情，危及產婦及嬰兒的生命。主刀醫生畢玲子在未向產婦家屬介紹病人險情，又未經產婦家屬同意並簽字的情況下，對產婦進行剖腹抱嬰。按常規，作為一般性剖腹產手術只需20多分鐘，可蔡學虹的剖腹產手術卻長達兩個小時，從上午11點15分一直持續到下午14時，嬰兒已出來一個多小時了，產婦仍在手術室里沒有出來。事後，醫院反覆強調手術十分順利。

轉眼，煒毅已快3周歲了，除了能發出「啊啊」的聲音外，什麼也不會說。兩年的求醫路得出這樣一個結論：孩子的聽覺、發音系統正常，這時必須對孩子進行語音訓練，否則孩子不僅終生耳聾，而且會變成啞巴。

4、輸液竟是煤油——菌痢患者險喪生

煒毅的姥姥劉雅君是丹東棉織一廠工人，她在不幸的外孫身上投入的愛，超過了她當年對自己的兒女。她不僅拿出全部的積蓄為煒毅治病，而且還一次次陪伴煒毅母子奔波在陌生而遙遠的求醫路上。

許多產科事故都與醫務人員玩忽職守有著密切的關係。有一名婦女產後出現高燒，而主治醫師卻擅自外出一天，未作任何處理，第二天體溫繼續升高，而該醫師仍未引起重視，僅要產婦家屬用酒精進行物理降溫。這天晚8時，產婦仍高燒不退，家屬找到醫師，他拒絕診視。晚9時，護士又報告，產婦的體溫還在上升，醫師說：「給點青霉素。」夜11時，家屬又找醫師，他打發護士來詢問，產婦自述噁心，呼吸急促，疑是輸液反應，即拔針觀察。晚上11時30分，在家屬的一再請求下，他才來看產婦，一到病房，首先訓斥家屬為何拔掉針頭，當知非家屬所拔，又說：「病情好轉，怕夜間出現反應，不扎了。」說完又返回睡覺去了。第二天早晨3時30分，產婦極度煩躁、腹脹、血壓下降，家屬找來值班院長，立即進行搶救，但為時已晚，終因延誤治療，休克時間過長，引起腦缺氧合併腦軟化症而死亡。這是一個典型的產褥感染，但由於經治醫師擅離職守，沒有採取任何措施，將產後感染當感冒治療，又「怕夜間有反應」叫自己起來處理，而中斷了靜脈注射抗生素，延誤治療，失去了控制疾病發展的有利時機。

1998年7月15日，《中國律師報》以《他們要為孩子討回公道》為題，報道了煒毅的不幸遭遇，並在文章最後註明：「煒毅一家無錢請律師，如有熱心愿為這個不幸的孩子提供法律援助者，與本報聯繫。」

新疆烏魯木齊星河律師事務所的高智晟律師，向煒毅伸出了援助之手。法院於1998年11月9日開庭，高律師的代理詞使在場的很多人潸然淚下。

遼寧省醫療事故鑒定委員會在1998年春節前作出的鑒定結論，再一次為煒毅全家鼓足了勇氣。自煒毅出事後，已連續四年春節沒好好過了。這一年春節，他們想，也該過個像樣的年了。但是年三十傳來消息，鐵路醫院對省醫療事故鑒定仍不認可。正在剁餃子餡的劉雅君悲憤之下舉刀砍斷自己的手指，發誓：「這官司我ｈtｔps://reaｄ•99ｃsｗ.ｃｏｍ打定了！」

與麻醉有關的醫療事故，包括麻藥應用過量、藥物過敏、操作失誤或違反操作規程、把噴霧用的局部麻|醉|葯誤作靜脈注射等。

三是藥品管理混亂。劇毒藥品與一般藥品混雜存放；內服藥與外用藥同位貯存；憑印象靠經驗從固定位置取葯；對可疑藥品不追究，如沒有瓶簽的藥品，憑經驗貿然用於臨床，造成病人死亡。某醫院藥房管理不善，砒霜丟失標籤，而負責管理的某藥劑師，憑印象判斷為芒硝而未做檢驗，便發到藥房，結果造成數人中毒，其中三人死亡。

前面我們已經介紹了許多種類的醫療事故，也許有人會認為其中一些案例或者是病例特殊，或者是治療特殊。但灌腸和靜脈輸液這種經常要使用的醫療處置，大概沒有什麼特殊之處吧？但誰會想到，由於一些醫務人員工作馬虎，取用藥物或溶液不認真核對，以致錯拿錯用，同樣也鑄成了許多不可挽回的彌天大錯！

一是執行醫囑失誤。有的護士自行改變醫囑用藥途徑：如醫囑開的是肌肉注射，而改為靜脈注射；醫囑是口服藥改成靜脈點滴；醫囑是脫敏療法應分次執行，而改成一次執行等。據《人民日報》報道，上海某大醫院急診室老護士，為一名病兒執行醫囑很不認真，醫生處方上吩咐用皂液灌腸，該護士竟盲目地把放在水池旁的「煤酚皂」放置於注肛器中即行灌腸。灌畢，病兒即刻抽搐繼而昏迷，經搶救無效而死亡。家屬告至法院，護士被繩之以法。還有的醫生違反口頭醫囑規定。口頭醫囑只限於急症搶救和在手術台上時，但有的醫師在非緊急情況下開口頭醫囑，不看病人，而在電話上或躺在被窩裡甚至在值班室下棋開口頭醫囑，給護理工作造成混亂。

與護理工作有關的醫療事故多發生於有章不循和違反操作規程。在醫院中，護理人員占衛生技術人員總數的一半，由他們直接參加管理和工作的部門近3/4。從門診病人就診，住院治療，直到痊癒出院，每一項工作都需要醫生與護士的密切合作。護士在病房與病人接觸最多，最直接，他們最熟悉病情，因此他們的工作直接關係到醫療的質量。據分析，100例護理差錯事故，95%發生在病房，其中用錯葯（包括靜脈注射、肌肉注射和口服）佔50%，違反操作規程佔12%，嬰兒室護理工作事故佔12%，灌腸操作佔8%，輸血事故佔6%，制度不健全或其他因素佔10%。具體表現在：

1993年2月21日，一個男孩子降生在丹東市一個普通的工人家庭，父母給他取名「煒毅」。5個月大時，他已經會認人，逗人笑了。他最喜歡媽媽躲在他背後拍一下巴掌，喊一聲「煒毅」，他聽到會很快回頭找媽媽呵呵地笑個不停。1993年7月22日，煒毅拉肚子，媽媽抱著他來到他出生的丹東鐵路分局丹東醫院住院治療。7月24日出院回家后，鬆了口氣的全家卻發現煒毅對「媽媽喚煒毅」的遊戲已毫無反應。經鐵路醫院醫生診斷：孩子沒有其他異常，只是聽力好像有問題。由於該院沒有檢查儀器，醫生建議到丹東市二院好好檢查一下。

四是不認真執行技術操作規程。護理技術操作常規，實質是把護理技術操作標準化、規範化、程序化，目的是對護理質量實行嚴格控制，防止技術操作失誤，防止發生差錯事故。但實際中，卻有許多人不認真執行技術操作規程，從而釀成事故，包括靜脈注射藥液外溢、洗胃操作不當造成胃穿孔、治療中燙傷、斷針等。一男嬰出生后第六日，兩名值班護理員在給他換尿布時，發現有大便沾在身上及棉衣上，即端來熱水盆，給嬰兒洗臀部。洗前竟不試水溫，就直接將嬰兒下半身一下子放入熱水盆中，一名護士發現其皮膚潮|紅，腳上脫皮，問是怎麼回事，另一名護士還不以為然：「本來就是這樣的！」也未向醫師彙報，就把嬰兒抱至產婦處餵奶，而自己擅離病房去洗澡。當其中一名護士洗完澡回嬰兒室時，已是下午6時30分，隨後她又去洗衣服、燒飯。當再去產婦處抱回嬰兒時，產婦提醒她「小孩情況不好」，她認為是抱裙太緊的緣故，待其調換抱裙時，見其臀部已脫皮，雙下肢腫脹，方去喊醫生處理。檢查嬰兒臀部及雙下肢燙https://read.99csw.com傷面積達30%至40%，其中20%為淺Ⅱ度，診斷為嚴重燙傷。立即組織搶救，但為時已晚，嬰兒繼發感染、敗血症，于燙傷后第五日死亡。

死者的家屬已向法院提起訴訟。

1999年2月11日，丹東市中級法院作出一審民事判決，丹東鐵路分局丹東醫院賠償鄒煒毅的醫療費、伙食補助費、護理費、差旅費以及繼續治療費、殘疾用具費、殘疾生活補助費共計21萬元，精神損害費20萬元。41萬元，對一個家庭而言應該是個不小的數字，但要用孩子一生的健康交換，未免太殘酷了。

對於這個結論，蔡學虹的家屬表示不服。死者家屬堅持認為：這是一樁因醫生嚴重玩忽職守，濫用、早用催生劑，造成不良藥物反應，實施剖腹手術過程中粗心大意，刀口破裂后，在未經任何消毒的病床上補針造成的手術后感染，以及搶救過程中的貽誤等諸多因素而導致產婦死亡的嚴重醫療事故，醫院應負完全責任。死者家屬對院方在醫療和搶救過程中一系列情形提出疑點，例如，催生劑使用時間的掌握，醫院自製葡萄糖液的質量，產婦刀口因縫合不嚴（或破裂）而滲血，使人懷疑手術是否成功。一個只需20分鐘便可完成的剖腹產手術卻用了兩個小時，令人疑竇叢生；按照國家有關規定，因輸液、輸血、注射、服藥等引起不良後果的，醫院要對現場實物封存保留，可華僑醫院卻沒有保留；按國務院有關規定，屍體檢驗應死後48小時以內進行，醫院卻催促死者家屬趕快為死者辦後事，以致日後產生醫療事故還是醫療意外之爭，無法提供科學的判斷依據；醫院醫生以「午餐費」為名主動向產婦家屬索取紅包總計1600元，是否有違醫德；值班院長几乎一整天不在醫院，是否玩忽職守……

石炭酸又名苯酚，是手術室中常備的消毒劑。它是一種腐蝕性毒物，能使細胞蛋白質凝固，細胞壞死；它又有強烈的浸透作用，可以透過凝固的粘膜上皮細胞入血，作用於中樞神經系統。由於它和類脂有很強的親合性，因而它又是劇烈的神經毒素。開始有短暫的興奮作用，迅速轉為麻痹，多因呼吸中樞麻痹或心臟麻痹而致人死亡。

1997年8月，終於盼來了丹東市醫療事故鑒定委員會的鑒定書：鄒煒毅雙耳完全性、感音、神經性耳聾；藥物（慶大黴素）中毒性耳聾；繼續進行語音訓練；定為二級乙等醫療技術事故。然而，當他們拿著鑒定書找到鐵路醫院時，院方根本不予理睬。1997年10月，鐵路醫院委託遼寧省醫療事故鑒定委員會重新鑒定。

法醫屍體解剖發現，腎小管壞死，肝臟有瀰漫性小葉中心壞死，心肌急性炎症，以及傳染性脾腫大等等嚴重病變。結合其臨床經過和細菌培養的結果認為，病人是由於所輸葡萄糖液被細菌污染引起敗血性休克而死亡。

1995年11月6日，在北京同仁醫院煒毅被診斷為124分貝雙耳均無反應波型。老實巴交的父母在絕望中仰天長嘆，孩子的命真該如此嗎？

五是不嚴於職守，巡視病房不周，觀察病情不細，不重視病人及家屬的主訴，以致漏掉對病人生命攸關的病情細節，或者玩忽職守、不堅守崗位、工作時思想不集中等，從而導致醫療事故的發生。有一嬰兒室值班護士給兩名出生后四天的新生兒餵奶，其中一男嬰吃完奶后啼哭不止，再喂再哭，她嫌嬰兒哭吵，即將其翻轉過來置於俯卧位。當喂完別的孩子后，便去做其他工作。過了45分鐘后，她猛然記起兩名嬰兒被翻轉之事，就立即去嬰兒室，當她將兩名嬰兒翻過來時，發現均面色蒼白，已經停止了呼吸。

對於煒毅一家，1993年8月12日是黑色的一天。二院醫生在對煒毅雙耳以短聲78分貝刺|激時，雙側無反應波型，也就是說，煒毅已經耳聾。二院醫護人員同情地詢問孩子出現癥狀的前後經過，說孩子耳聾可能是使用慶大黴素過量所致。

診錯病、用錯葯、開錯刀、輸錯血……醫療事故與醫療差錯，已經達到了讓我們防不勝防的地步，以至許多人去醫院就診，心裏便不由要默默祈禱一番——但願醫療事故不會落到我的頭上！