莊嚴的法庭上，審判長宣判：以醫療事故罪，對被告張麗英判處有期徒刑一年，緩刑二年。另一被告張春傑，因患病法院決定另案審理。至此，死去的幼兒在醫院里已冰封了八年。

因為有鑒定結論這一「鐵證」，楊明香敗訴了。

楊明香接到長陽縣法院的敗訴判決后，即開始向外投寄申訴材料，僅複印費就花了1000多元。

為此，筆者專門與楊明香取得了聯繫。她在給筆者的回信中不無辛酸地說：「收到省里結論后，儘管我對這一結論並不滿意（因為這是因醫務人員草率從事，未經仔細診斷，把『葯疹』說成是『痱子』，分明是一級醫療責任事故），但也只好作罷，因為省里是最終裁決。我想，現在是黑字白紙，醫院方應該來說點什麼……但我想錯了，結論來後半年之久，他們半個人也沒有上門，連起碼的道歉的話也沒有。按理，我應該訴諸法律討個公道，但是我怕，因為法律是人執行的，一二審的敗訴即為例證，況且，他們已放出話來，法院方面有人。為討個說法，公爹倒在上訪路上，含恨九泉，我更是債台高築……現在我手裡僅有『白紙』一張，我真不知道怎麼辦……」

母子倆還沒進到上海市衛生局的信訪處，就在門房被攔住了，一位老同志說：「我就是信訪處的，你們跟我說吧。」朱美英就向他坦陳了對鑒定結論的懷疑，希望衛生局重新調查江寶根的真正死因、準確的死亡時間和地點，依法追究淮海中路地段醫院的責任。朱美英說了20分鐘左右，頭突然歪向一邊，身體從椅子上栽倒在地。正在盯著母親講話的江傑，撲過去抱住母親時，她已雙唇緊閉，根本聽不進兒子的哭喊了。數分鐘后，上海市人民政府門診室的醫生們趕到時，已回天乏術，朱美英闔然長逝。

這塊絕無僅有的墓碑樹立起來了，她要向人們昭示什麼呢？

患兒靜脈注射了青霉素，午後腹瀉明顯加重，最嚴重時，數分鐘便腹瀉一次。患兒焦躁不安，啼哭不止。王作輝夫婦說：整個下午未能找到醫生張麗英。

淮海中路地段醫院的版本是這樣的：第二瓶鹽水吊去100毫升時（即14時25分），江寶根說身體不適，當班護士即將補液撤除，並立刻通知心電圖室和內科醫生到場診治。檢查后，一邊給予吸氧處理，觀察心電圖，根據心電圖的波動診斷為「急性下壁心梗」。14時38分左右，救護車及患者家屬先後趕到，將仍存心臟搏動的病員送上救護車。約10分鐘後到達瑞金醫院，心臟搏動消失，瑞金醫院醫護人員隨後進行的搶救已不起作用。

患兒死亡的當天，患兒的父親王作輝在醫生辦公室里看到了患兒的病志，那上面的記載非常少。他把病志揣進皮夾克里。很快，醫院的醫務科長找他索要病志，他就把病志交給了他。王作輝怎麼也想不到，自他把病志交出后，這份病志像變戲法似的大變起來。

1999年3月18日，遼寧省本溪市中級法院，經歷了八年多的一起醫療事故案件又一次開庭。

而檢察機關及王心霆的理由也非常簡單：患兒患的腸炎是常見病，多發病，這種病對張春傑和張麗英來說，完全不應出現死亡後果，可是，患兒卻死了。

高興之餘，我們也不由感到一陣酸楚——假如不是死者家屬不屈不撓抗爭八年，假如沒有遼寧省檢察院的主持公道，死去的幼兒不知還要在醫院里冰封多久！

1998年7月21日，是朱美英擔任上海長宜羊毛衫廠廠長的第三天，廠里有做不完的事。可是，再有三天，就是丈夫江寶根的周年祭日，這個日子越近，朱美英心頭墜著的鉛塊就越沉。早上，她起了個大早，計劃到衛生局上訪之後，再立即趕回廠里去。

1996年8月的一天，與長陽縣相鄰的宜都市人民醫院血庫，來了一個體質單薄的賣血的中年婦女。工作人員看她體質太差，勸她慎重考慮，中年婦女回答說不用考慮，說著毫不猶豫地挽起袖管。在填寫血卡時，中年婦女彷彿記不起自己的名字，想了好一會兒才說出來，工作人員十分奇怪。中年婦女拿到300多元賣血錢后急匆匆地離去了。過了一周，這名婦女又來到血庫賣ｒead•9９csw.cｏｍ血，自己報的名字與一周前不一樣。這名中年婦女就是楊明香。

已多年沒有碰過筆墨紙張的楊明香拿起了筆。每天清掃完街道，安頓好兒女們的生活后，楊明香即在家裡藉著孩子們的一本字典，一筆一劃工工整整地給各級黨委和政府以及各級領導人寫信，訴說丈夫的冤情和自己的不公正遭遇。三年間楊明香究竟寫了多少字她已經記不起了，她只記得接到湖北省衛生廳的最終鑒定結論時，兩瓶「英雄」牌墨水剛好用完。

朱美英被護士拉著奔到醫院時，救護車已停在醫院門口。江寶根仍然坐在吊鹽水時坐的椅子上，頭歪向一邊，嘴邊流著白沫，小便失禁……輸液針管已被悉數除去，周圍站著一些醫護人員，看不出搶救無效的痕迹。江寶根隨即被抬上了救護車，送往瑞金醫院。

江家不服，要求重新鑒定。1998年7月10日，上海市醫療事故鑒定委員會出具了鑒定書，認為，江寶根的死亡系病情演變所致，由於未做屍體解剖，確切死亡原因不明，其發病癥狀不典型，醫護人員對病情的嚴重性認識不足，但是，認定因醫務人員過失直接導致病員死亡的依據不足，不屬醫療事故。

1995年3月，遼寧省檢察院副檢察長來到本溪，了解了情況，調走了案卷。5月，省檢察院又兩次派人到本溪進行了詳細調查。最後，經省檢察院檢察委員會研究決定：將此案交本溪市平山區檢察院，以玩忽職守罪，對事故責任人張春傑、張麗英提起公訴。

上海市醫療救護中心的說法，有詳細的院前記錄等原始材料支持，而淮海中路地段醫院的說法則比較蒼白，且存在一些難以自圓其說之處。事件發生后，淮海中路地段醫院拿出兩張心電圖，據稱分別是在當日12時30分和14時40分給江寶根做的。朱美英則說，12時30分，她正陪著丈夫，根本沒做心電圖。醫院也拿不出病歷記載和收費證據。而且，按照該醫院的說法，江寶根14時38分已被送上了救護車，14時40分時就不可能再在淮海中路地段醫院做心電圖！

1997年7月20日，退休后就職于某公司任部門經理的江寶根在上海市瑞金醫院做了一次心電圖，結論是「竇性心速」。24日上午，江寶根感到心悶、氣促和心痛，妻子朱美英便陪他到自家附近的淮海中路地段醫院就醫。朱美英擔心丈夫的病情，要求醫生做一次心電圖。主治醫生認為，剛剛做過心電圖沒兩天，即使病情發展也看不清楚，沒有必要再做心電圖。於是，遵照醫生囑咐，江寶根做了血常規、尿常規和胸透檢查。胸透結果為：心尖左下移位，主動脈增寬，兩肺紋理增深。朱美英再次要求做心電圖，仍被醫生拒絕。對江寶根的病情，主治醫生下的結論是：「心悸原因待查。」在江寶根的尿常規結論為蛋白3+的情況下，醫生開出了葡萄糖氯化鈉等對心腎不全者慎用的補液處方。

《中國律師報》1999年4月23日發表記者劉和平的報道，詳細披露了這起令人慘不忍睹的醫療事故與離奇的醫療糾紛。

當日11時許，在醫院走廊的椅子上，護士把針管插|進了江寶根的血管。鹽水吊了一段時間后，江寶根餓了，朱美英去買餅乾和水給他吃。第一瓶鹽水吊了一半，見丈夫沒有什麼異常，朱美英就回家吃飯去了。這一去，即是夫妻間的永訣。

也許這個判決仍不是此案的最終結果，但它在我國刑事審判史上，開了對一個被鑒定為技術事故的責任人追究刑事責任的先例。

1997年2月19日，宜昌市醫療事故鑒定委員會受宜昌市中級法院委託，開會鑒定向鳴烽的死亡原因，楊德望再次自告奮勇前往作證，但會議不允許他發言。21日，該委員會的《鑒定書》結論與長陽相同，同時又建議長陽縣人民醫院今後應認真實行門診病曆書寫制度。楊明香反覆揣摸這份《鑒定書》，發現這一「建議」實際上認可了向鳴烽向楊德望借過公醫簿的證詞，明白了今後努力的方向。6月20日，宜昌市中級法院駁回了上訴請求。但楊明https://read.99csw.com香卻沒有就此放棄，她相信白的黑不了，黑的白不了。

患兒死亡當天下午，王作輝的父親王心霆從外地回到家。在王心霆的要求下，由本鋼總醫院、王作輝夫婦所在單位組成了聯合調查組，開始對患兒的死亡情況進行調查。

去年底，她終於拿到一個公正的醫療事故鑒定結果。1999年春節，她請當地有名的石匠給亡夫打制了一塊墓碑。石匠問她墓碑上刻什麼，她掏出了省衛生廳的《鑒定書》，指著「鑒定結論」說：「就刻這個。」

痛失親人，已是一大悲劇，而為求得一個公正的醫療鑒定，還要經過九死一生的磨難，這無疑是悲劇中的悲劇。

晚10時左右，患兒母親抱著孩子，攔住了要去廁所的張春傑，請她為孩子看看病。張春傑說：「白天已經用藥了，不用再用了。孩子困了，快讓孩子睡覺吧。一會兒我再去看看。」可是，張春傑仍然沒來。晚11時，患兒仍然又拉又吐，可從這時起，整整一夜他們再也沒能找到張春傑。1月25日晨4時許，患兒出現了臨死前的抽搐。5時許，護士開始了例行測量體溫，患兒母親告訴護士患兒有抽搐，護士觀看患兒時，抽搐已經停止。護士沒有作任何處理，也沒有向醫生報告。25日早7時10分左右，孩子沒有了往日的反應。一聲絕望的悲呼后，患兒母親像瘋了一樣抱著孩子再次衝到醫生辦公室，一腳踢開門闖了進去，張春傑這次拿起聽診器，當聽到孩子的心音已經沒有了時，她慌了。這時，慌亂的醫護人員好不容易找來血壓計一量，患兒的血壓也成了零。患兒家屬說，從這時起，張春傑又沒了蹤影，她躲到一邊去了。搶救開始了，可一切都太晚了。患兒王磊鑫再也沒有睜開眼，患兒的母親休克了，患兒的父親像傻了一樣，整日抱著冰冷的孩子不許別人打擾他的「憩睡」。

1998年8月14日的《南方周末》發表了該報駐滬記者陳建軍的一篇報道，展示了衛生行業發生的悲慘一幕——丈夫吊鹽水時暴死醫院，妻子討公道猝死衛生局。

1998年4月27日，本溪市中級法院作出二審裁定：「駁回抗訴，維持原判。」1998年8月27日，遼寧省檢察院就本案向遼寧省高級法院提出抗訴，要求追究張春傑、張麗英的刑事責任。遼寧省高級法院依法指令本溪市中級法院再審此案。1999年3月18日上午，本溪市中級法院再次開庭，張春傑因患病不能到庭，法院依法中止了對她的審理。只有張麗英站在被告席上。開庭了，觀點截然相反的雙方，爭議的事實已經說過了多少遍了。張春傑的材料說，她當時如何如何正常地為患兒進行了診視，她的過錯只是沒有對患兒的病情足夠重視。

對平山區法院的一審判決，平山區檢察院向本溪市中級法院提起了抗訴。

而費盡千辛萬苦，終於有了權威的鑒定，醫院是否就翻然醒悟，向鳴烽是否就可以瞑目九泉，楊明香是否就可以撫慰受傷的心了呢？

一周后，丈夫全身出現紅丘疹，奇癢難熬，楊明香再次陪他走進了縣人民醫院。醫生診斷為「痱子」，又輸了青霉素。從小在農村長大的楊明香，從沒見過像這樣的「痱子」，她對醫院的診斷和用藥深表懷疑。果然一周后丈夫全身都是紅色斑疹，到處是被他自己抓撓的血道子。楊明香心急火燎地將丈夫送到醫院，又被診斷為「葯疹」，作抗過敏治療，但沒有任何療效，遂轉入皮膚科。楊明香要求轉院治療，遭到拒絕。

1991年1月23日，本鋼（本溪鋼鐵公司）職工王作輝只有15個月大的獨生子王磊鑫輕微地腹瀉和嘔吐，並伴有低燒，先後到本鋼總醫院平山門診部和北地門診部診治。醫生診斷為：上感，腸炎，併為王磊鑫辦了轉往本鋼總醫院住院的手續。

每次去武漢，除了一本厚厚的申訴材料，楊明香另外必帶的兩樣東西，一是一大卷廢報紙，二是一口袋自製的麥麵餅。前前後後在武漢度過的100多個日夜裡，楊明香就靠著吃麥麵餅喝自來水充饑。1998年7月21日，正是長江特大洪水第二次洪峰通過武漢的時候，交通中斷，她回不了家，而她所帶的麥麵餅已全部發霉九九藏書變質，楊明香強行吃下，等待洪水退去，結果肚內翻江倒海，嘔吐不止。省衛生廳一位女幹部見狀，強行將她拉到餐廳，給她買了飯菜，一直看著她吃完。這個女幹部被她不顧一切為丈夫討公道的做法所感動，兩個女人相對著流下淚水。到了夜裡，楊明香就在大街人多的地方尋一處電線杆靠著坐下，手裡拿幾張報紙遮住臉，她只能以這樣的方式睡覺……

事件發生后，江家多次接到匿名電話，自稱是淮海中路地段醫院醫護人員的打電話者說，醫院根本沒有對江寶根進行搶救，發現問題時江寶根已經死亡。

1995年7月15日早上，楊明香的丈夫、湖北省長陽土家族自治縣公安局的刑警大隊民警、時年38歲的向鳴烽出門辦案時對她說，脖子有些痛。楊明香聞言便強拉著丈夫往縣人民醫院去。到醫院，向鳴烽發現自己的公費醫療簿用完了，楊明香無可奈何地說只好等到明天再來。還未走出醫院，他們碰上向的同事楊德望，他也到醫院看病。楊明香靈機一動，為丈夫借用了他的醫療簿。

8月26日，經丈夫所在公安局領導出面提出要求，長陽縣人民醫院才將他轉至宜昌市中心醫院。一檢查，主治醫生大吃一驚，質問為什麼要等到病情這麼嚴重了才送來。楊明香從醫生非同尋常的質問中隱隱覺察到不妙。10月9日，丈夫被轉至湖北省人民醫院。10月19日，向鳴烽丟下他深愛著的妻子和一雙尚未成年的兒女，撒手人寰。楊明香肝腸寸斷，昏天黑地地抱著丈夫的骨灰盒，從武漢返回宜昌。她沒有想到的是，在此後的三年裡，她將更加艱難而屈辱地無數遍走在這條路上。

1996年8月初，楊明香向縣法院提出起訴，要求醫院賠償。

當班醫生診斷為「雙頜下淋巴結髮炎」，開了青霉素800萬單位和5克氨卞青霉素，輸完液丈夫就急匆匆地辦案去了。

長期以來，許多醫療事故發生后，有關鑒定部門要麼鑒定為醫療意外，要麼就鑒定為醫療技術事故，而當事人往往就以此為擋箭牌，推卸責任，逃避處罰。此案對技術事故的責任人追究刑事責任，無疑向那些瀆職醫生敲響了警鐘，同時也是對不公正醫療鑒定的一種否決。

一個只有小學文化、沒有工作的柔弱女人，為了給冤死的丈夫找回公道，艱難地踏上了漫漫上訪長路，她歷盡了萬般艱辛，嘗遍了人間冷暖……

（——教訓：為什麼不複印一份呢？）

楊明香拖著比她高出許多的大掃帚，踉踉蹌蹌地回到家裡，把《鑒定書》端端正正地擺放在亡夫的遺像前，放聲痛哭。此後三天，楊明香癱卧在床，一遍遍地閱讀《鑒定書》，回憶自己在三年裡走過來的拌著血與淚的艱難之路，淚水一次次漫過她蒼老的面頰。

1999年4月9日，本溪市中級法院開庭，對這起歷時八年多的案件進行了終審宣判。

王心霆不服本鋼總醫院的鑒定，向本溪市衛生局提出重新鑒定的申請，並提出四條要求：一是確定患兒真正死因；二是確定醫療事故性質；三是追查本鋼總醫院隱匿、偽造病志的目的；四是對病理解剖結果作重新鑒定。

1998年2月的一天，楊明香在湖北省委政法委，將一名副書記堵在車裡。副書記沒有把她當成瘋子，仔細地聽她講完了丈夫和自己的遭遇，很鄭重地告訴她，錯誤的東西一定會被改正過來。之後見她面有飢色，將她帶到一處餐館，自己掏錢請她吃飯。楊明香只覺得心裏一陣陣發熱，眼淚在眼眶裡打轉。

楊明香失望地說：「我的情況經好心的記者披露后，得到了包括您在內的主持正義人士的廣泛同情，即使如此，我仍然看不到光明……」

1996年8月，平山區法院第一次開庭審理此案后，將案件移請本溪市中級法院審理，市中級法院對案件進行研究后，批示平山區法院再次向檢察機關退卷。檢察機關逐級向上請示，最後省檢察院認為起訴正確，決定仍然起訴。至1997年3月，案件在退卷與起訴中反覆了多次後到省高級法院。省高級法院經審查后，又作出退卷的指示，在其後的三個多月里，案卷被往返退送了上百次。

1991年2月23日下午，本鋼總醫院向王心霆傳達了對此次醫療事故的鑒定結九_九_藏_書論是：一級技術事故。因為只是技術事故，就不存在追究刑事責任的問題。對本鋼總醫院的鑒定，王心霆問根據什麼認定是技術事故？醫院方回答是：原始病志和屍檢報告。王心霆問：原始病志不是丟了嗎？醫院回答：2月25日又找到了。

1998年2月10日，本溪市平山區法院作出一審判決，判決認為：「公訴機關指控被告人張麗英、張春傑犯玩忽職守罪，但本溪市醫療事故鑒定委員會鑒定為一級醫療技術事故，按照1987年6月29日國務院發布『醫院事故處理辦法』第二十一條規定，本案不屬於刑事案件，公訴機關指控二被告人犯玩忽職守罪不能成立。」判決宣告張春傑、張麗英二被告無罪。

為了得到這個早就該作出的結論，楊明香20多次往返宜昌，30多次往返武漢，花費近6萬元，早已債台高築。一千多個日日夜夜啊，該用多少錢去衡量，去計算？此時距丈夫含恨去世已三年零一個月。

1月26日，本溪市衛生局組織的屍檢小組對患兒屍體進行了解剖。解剖時，王心霆提出讓法醫參加的要求被拒絕。屍檢時，王心霆的三兒子（死者叔叔王作蓬）在現場也看到了那份寫字不多的患兒病志，他清楚地看到接診部分的病志上有「上感、腸炎」的字樣，可從此後，他再也沒看到接診部分的病志有「腸炎」字樣。

江寶根死於何時何地，乃是本案的關鍵所在。盧灣區和上海市兩級醫療事故鑒定委員會對這一問題的迴避，讓朱美英義憤填膺。江的家人先後走訪了盧灣區和上海市政府，材料只是轉了一圈，又迅速被轉到了衛生局。朱美英準備向法院起訴，到上海市高級人民法院諮詢時才知道，衛生局醫療事故鑒定委員會不認定是醫療事故，就無法就此起訴。

當醫療鑒定不構成醫療事故時，醫院一方理直氣壯：按鑒定結論辦；當醫療鑒定認定是醫療事故時，醫院一方又無動於衷，毫無反應。難道這醫療鑒定真的就是專門給醫院推卸責任的？

3月13日，本溪市醫療事故鑒定委員會組織了對此事故的鑒定。鑒定人只見到了病志，未能見到對鑒定十分重要的四條要求和相關材料，而在提交給鑒定人閱讀的病志中，卻有偽造的第6頁複印件。3月30日，王心霆又向遼寧省衛生廳提出了重新鑒定的申請。省衛生廳以原始資料不全拒絕作鑒定。其後的兩年多里，王心霆一次次到各級有關部門上訪，遼寧省檢察機關為此案做了大量的工作。

江寶根被送到瑞金醫院后，瑞金醫院斷定病員已經死亡。不可思議的一幕隨之出現，江寶根的死亡時間和地點有了兩個說法：一個是由淮海中路地段醫院認定的，一個是由上海市醫療救護中心提供的。

謊言已昭然若揭。然而，1997年11月7日，上海市盧灣區醫療事故鑒定委員會出具的《醫療事故鑒定書》卻認為，江寶根事件不構成醫療事故，死亡是病情突變所致，猝死原因是「急性下壁心肌梗塞伴三度房室傳導阻滯」，淮海中路地段醫院對症處理正確，診療過程中沒有造成患者直接死亡的護理過失。

楊明香終於討回了一個公正的說法，但是，這付出的代價也太大了。我們不知道，為了求得一個公正的醫療鑒定，是否必須都要經過這樣多的磨難，經受這樣大的打擊。

1月31日，本鋼總醫院召開分析會。會後，患兒家屬要求複印病志，醫務科副科長告訴他們病志丟了。情緒激動的王心霆來到樓下醫務科，卻在那裡發現兩袋標了患兒名字的「病志」。王心霆顧不了許多，將這兩袋病志全部拿到手裡。當他們打開這些病志時，發現病志已經大變了樣。原來寥寥無幾的記載大大地增加了，病志各項填寫齊全整齊，內容充分具體。王心霆到市衛生局舉報了這一改寫病志的情況。然而，王心霆說，這份假病志的惡果並未因此消除。因為本鋼總醫院的「醫療事故鑒定」，是依照它作出的。在其後歷次鑒定中它也是陰魂不散。

聽到這位弱女子悲傷而無奈的嘆息，筆者也只有長嘆一聲：醫療事故已經使她失去了最親愛的丈夫，為什麼我們還要在醫療事故的鑒定與處理上再一次折磨與傷害這位可憐的女人呢？面對這淚水漣漣的控訴，我們怎麼不感到read.99csw.com良心的譴責？

1997年5月初，楊明香來到武漢。

在長陽縣城，向鳴烽的死廣為人知，楊明香為丈夫討公道的行為，引起廣泛的同情和支持。1997年2月，經過親友介紹和努力，楊明香找到了一份清掃街道的臨時工作，每月工資300餘元。在工作上，楊明香大概是全環衛所內最能吃苦耐勞的人，人們常常會看到她少言少語，埋著頭一絲不苟地清掃街道的身影。為了多攢一些錢，楊明香主動要求上其他人不願意上的清早班和夜班，主動要求承包全縣城最容易受到污染的地段。

1995年12月，平山區檢察院向平山區法院起訴。這起已糾葛了近五年的醫療事故，開始走上了通過司法程序解決的道路。

她好不容易找到了湖北省衛生廳，在這裏，她受到了熱情的接待。由於省衛生廳的鑒定結論遲遲沒有下來，除了不斷地催問，楊明香病急亂投醫地尋訪過省委省政府的許多部門，其中絕大多數她根本不知道那些部門的工作職能，她只知道那裡是共產黨和人民政府掌權的地方，是應該給受冤屈的人給說法的地方。

一位醫療事故受害者的家屬不無傷心地對筆者說：哪一個受害者的家屬沒有經過九死一生的磨難？

按照法定程序，法院委託長陽縣醫療事故鑒定委員會作醫療技術鑒定。8月21日，鑒定結論出來了，長陽縣醫院否認向鳴烽借用過楊德望的公費醫療簿，否認他在當日使用過青霉素和氨卞青霉素，他的死亡不屬醫療事故。面對這一結論，楊明香氣憤不已。

上海市醫療救護中心的說法則完全是另外一回事：救護車出車時間為14時26分，到達淮海中路地段醫院的時間是14時30分，14時31分診斷時已無呼吸、心跳（朱美英在醫療救護中心發出的病員病重、病危通知書上籤署的送達時間也是14時31分），到達瑞金醫院的時間是14時40分。

晚上，患兒又拉又吐，伴著高燒，王作輝夫婦找到夜班大夫張春傑。張春傑看了一下住院病人一覽表，說：「你家孩子是腸炎，不要給他吃東西，一會兒我去看看。」可張春傑並沒到患兒那裡去。

由於丈夫離去，家境愈加艱難，一腔悲憤、走投無路的她最後想到了自己身上並不充盈的鮮血。

1996年12月，楊明香向宜昌市中級人民法院上訴。第二次到宜昌，楊明香特地去了宜昌市中心醫院向鳴烽曾住過的病房。就是在這裏，當時向鳴烽雖然說話已很困難，但具有豐富破案經驗的他沒有忘了囑咐妻子要注意保存證據，並且提到了楊德望的公醫簿。當時楊明香整個身心被悲哀籠罩著，沒有把丈夫的提醒放在心上，等到向法院提出訴訟的時候，楊德望的公醫簿也已經用完換了新的，曾經記載著向鳴烽第一次使用青霉素和氨卞青霉素的公醫簿已經交給了長陽衛生局。這一重要證據失去了。

不知這兩條人命是否也能稍稍觸動一下僵化的醫療事故處理機制？

1998年11月19日上午9時，正在清掃街道的楊明香，終於接到了湖北省衛生廳寄來的《向鳴烽醫療事件技術鑒定書》。鑒定結論寫著：「此醫療事件屬一級醫療技術事故。」看到這裏，楊明香禁不住全身顫抖，癱倒在地。

1月24日上午，王作輝夫婦帶患兒來到本鋼總醫院兒科，當班大夫張麗英為患兒辦了住院手續，並開出了10%葡萄糖150毫升加青霉素240萬單位靜脈注射；青霉素40萬單位，另給了多酶片。

丈夫在世的時候，楊明香是一個典型的家庭婦女，沒有工作，每天的主要任務就是照顧兩個孩子和丈夫的生活。丈夫突然去世，對楊明香和兒女們來說，無異於天塌下來了。安葬了丈夫，楊明香已花光了他們的全部積蓄，生活沒了著落，她等著醫院來人解決後事。但儘管望穿了眼睛，也沒有看見醫院來人。不得已，楊明香走進了人民醫院，出乎意料的是，接待她的負責人說向鳴烽的死系他本人體質特殊，過錯不在醫院。楊明香不甘心，繼續與醫院交涉，去的次數多了，有的人以為她神經不正常，像躲避瘟神一樣躲避她。

1999年4月2日的《三湘都市報》發表了何道新的報道《我是一個為丈夫申冤的人》，相信每一個有血性的人讀後都會感到心酸。