06 環境播散傳染病
水源污染要警惕，皮毛製品有危險
愛國衛生運動放在什麼時候都不為過。
本章介紹了因環境導致傳染病暴發的一些案例，我們需要採取與環境相關的解決方案來預防病原體的傳播。
維護公共衛生的關鍵之一是確保社區飲用水和生活用水的安全。建設並維護水處理設施花費不菲，有時，某些國家缺乏公共資金會導致水處理設施維護不善。即使在公共基礎設施建設完善的國家，水處理標準仍無法去除所有的病原體，例如隱孢子蟲，這是一種耐氯的原生動物病原體，在水處理過程中並不總是能夠通過過濾系統被去除。游泳池和音樂噴泉之類的公共休閑水域可能存在設計缺陷或設備故障，導致糞便病原體污染和腹瀉病暴發。
被污染的水還可以通過空調系統傳播疾病。一些大型建築物由使用冷卻塔的空調系統製冷，如果水被軍團菌污染並泄漏到空調管道中，軍團菌可以在整個設施中被霧化，導致易感人群感染，進而導致疾病大面積暴發。
破傷風：踩到一枚銹鐵釘
當時，亞瑟·尼古拉爾（Arthur Nicolaier）從非寄生的厭氧土壤細菌中分離出一種叫「士的寧」類毒素，人在感染這種毒素之後的反應和破傷風癥狀極其相似。
4月23日，患者出現癲癇發作和需要機械通氣的呼吸衰竭的癥狀。
同一年，義大利都靈大學兩名病理學家安東尼奧·卡萊（Antonio Carle）和喬治·拉東（Giorgio Rattone）進一步闡明了這種疾病的病因。他們將致命破傷風患者的膿液注入兔子的坐骨神經，導致兔子感染了破傷風。這次實驗首次證實了破傷風具備傳播能力。但究竟是什麼導致了破傷風，還是要等5年後由北里柴三郎來回答。
第三，生活習慣。日常生活中如果留心，可以避免許多隱患：比如將刀具放置在專用的刀架上，剪子有專門的封套，不去文身，做園藝工作時戴手套，等等。
第一看淺表層的傷口，如果沒有出血，就沒必要打破傷風針。
4月20日，患者病情加重，出現了行走困難、說話和吞咽困難的癥狀，到某醫院急診部就診。患者沒有向主治醫生報告任何傷口病史，接受的是肌內注射類固醇皮質激素和抗組胺葯治療。
3.哪種情況下的傷口，一定要打破傷風針？
因為破傷風的潛伏周期為一周左右，中國古人稱之為「七日風」。早期非常容易被忽視，等到出現癥狀時，多已是晚期。
1889年，北里柴三郎正在科赫的實驗室里學習細菌學。這一年，他從患者身上分離出破傷風梭菌，發現這種病菌被注入動物體內後會大量繁殖，而繁殖過程中會產生毒素，正是這種毒素導致了破傷風。更重要的是，北里發現，這種毒素可被特異性抗體中和。
2002年1月2日，患者出現頸部僵硬和呼吸衰竭的癥狀，需要進行氣管切開術和機械通氣，被診斷為破傷風，並被轉移到ICU。在住院過程中，其病情開始複雜化，發生了兩次心肌梗死，還發生了充血性心力衰竭、中風和肺炎。2月2日，患者去世。
第二種是在受傷后再去打破傷風針，之前從未打過，那麼這一次注射的有效期為10天左右。如果傷口較深，感染厭氧菌的話，一周后可以追加一針。
20世紀20年代，加斯頓·拉蒙（Gaston Ramon）發現可以用甲醛滅活破傷風毒素。得益於此，P.德孔貝（P. Descombey）於1924年研發出破傷風類毒素疫苗。這次，疫苗的試驗場變成了第二次世界大戰。在第二次世界大戰中，破傷風類毒素疫苗被廣泛用於士兵之中，破傷風這種曾經肆意蹂躪軍隊的疾病，最終隻影響了十幾名美國軍人。
據估計，全世界每年破傷風發病數量約為100萬例，死亡人數為30萬～50萬。2002年，破傷風導致全球範圍內約18萬個ｈｔtｐｓ://reaｄ•99ｃｓｗ.ｃoｍ新生兒死亡。
破傷風疫苗接種計劃有兩種。第一種是主動免疫。生平第一次打破傷風針，有效期一年。一年後再打一針，免疫力可以持續四年。
4月22日，他接受了3000單位的破傷風免疫球蛋白注射，並開始服用甲硝唑。因甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌肺炎和偽膜性腸炎，病程複雜化，患者延長了住院時間。
1890年，北里柴三郎和細菌學家埃米爾·馮·貝林（Emil von Behring）一起研究抗破傷風毒素的血清。歷時三年，他們終於實驗成功，第一次大規模試驗的結果充分證實了它的功效。北里因拓展了血清學而名載史冊。貝林也因為在破傷風研究領域的貢獻，獲得了1901年諾貝爾生理學或醫學獎。
（3）伴有需氧菌或兼性厭氧菌混合感染。
應當在創傷后24小時內清洗傷口，並注射破傷風疫苗；如果傷口較大，應該進行縫合。超過24小時，就起不到預防作用了。
當你踩到銹鐵釘，要第一時間用含碘溶液清潔穿刺傷口周圍皮膚表面。
（1）較深的損傷。比如已經穿透真皮層，肉眼可以看到肌肉層甚至骨骼。
破傷風是一種古老的疾病。
第二，被動免疫。被動免疫就是在出現傷口后才去接種疫苗。這個需要根據實際情況，聽醫生的安排。
希波克拉底也描述過一位水手的綜合征，其特點是骨骼肌過度收縮。他用希臘語中的「緊張」一詞來命名這種痙攣性麻痹，這就是「破傷風」（tetanus）名稱的由來。
一旦出現以上三種情況，務必在24小時內就醫，接種破傷風疫苗。
所以，當你踩到銹鐵釘時，正確的處理方法如下：
破傷風第一次被發現與土壤有關聯是在1884年。
發現破傷風病原體
消滅新生兒破傷風任重道遠
在醫院的急診中，為深部穿刺傷患者接種破傷風疫苗是常規預防措施。破傷風是由破傷風梭菌侵入有損傷的人體組織引起的，在經濟不發達地區較為常見。全世界每年發病數量約為100萬例，死亡人數為30萬～50萬。環境中的破傷風梭菌的芽孢無法被清除，只能通過疫苗接種等方式來預防控制。
2001年12月19日，一名有高血壓和冠心病病史的86歲男子，在做園藝時右手受傷。
2002年4月18日，一名有糖尿病、冠狀動脈疾病和心臟瓣膜病史的68歲男子，右腳踩到生鏽的釘子上。他的老伴用含有苯扎氯銨的表面防腐劑清潔了其傷口。
破傷風梭狀芽孢桿菌感染的重要條件是傷口需形成厭氧微環境：
《史密斯外科紙草書》是埃德溫·史密斯發現的古埃及醫書，上面記載了從公元前21世紀到公元前16世紀，古九*九*藏*書埃及的48個外科病例。而其中之一就是破傷風。當時的醫生已經觀察到患者有外傷的同時，還出現頸部僵硬等癥狀，說明當時的人已認識到傷口與致命性肌肉痙攣之間的關係。
| 感染途徑 | 破傷風梭菌在泥土中廣泛存在，會通過皮膚傷口進入人體。 |
|---|---|
| 潛伏期 | 潛伏期為3～14天，可短至1～2天或長達數月。 |
| 易感人群 | 人群普遍易感。 |
| 感染者癥狀 | 張口困難，下巴張不開，進而出現全身肌肉強直收縮，劇烈的肌肉痙攣，患者會因此感受到劇烈疼痛。痙攣會因為雜訊、身體接觸或光照而觸發。自主神經過度興奮的癥狀：早期表現為易激惹性、躁動、發汗和心動過速；在疾病的較晚階段，表現為大量出汗、心律失常、血壓不穩及發熱。 |
| 如何診斷 | 典型的臨床表現和暴露史往往就可以診斷破傷風。 |
| 如何治療 | •通過抗菌藥物阻止體內的破傷風梭菌產生毒素，通過抗毒素中和非結合毒素，同時需要使用藥物控制肌肉痙攣和自主神經功能障礙，保證患者呼吸功能正常（可能需要氣管插管和呼吸機輔助呼吸）。 •破傷風患者一旦被確診，應立即開始接受總共三劑、間隔至少兩周的破傷風和白喉類毒素主動免疫接種。 |
| 如何預防 | •對於穿剌傷和其他高危暴露者來說，首先必須常規使用抗菌溶液清潔穿刺傷口周圍皮膚表面，儘可能移除異物，以降低傷口感染概率。 •接種含破傷風類毒素的疫苗，既往接種史不詳者使用破傷風抗毒素/免疫球蛋白。 |
張爸敲黑板
1940年以來，發達國家的兒童幾乎普遍接種了破傷風類毒素疫苗。因此，這些地區破傷風的發病率得以大幅平穩下降。
世界衛生組織曾把到「1995年消滅新生兒破傷風」當作目標，但在2008年全球仍有約59000名新生兒死於破傷風。當然，與1988年相比，死亡率已經下降了92%。但令人遺憾的是，截至2014年，仍有24個國家未根除產婦和新生兒破傷風。
是不是需要打破傷風針，主要看是什麼樣的傷口，是什麼樣的器物造成的損傷，在什麼環境下造成的損傷。
（3）燒傷、燙傷、大面積損傷。這三種都會有大量組織壞死，容易造成感染。
臨床上對於非清潔九-九-藏-書的表淺傷口，尤其是混有泥土、排泄物、鐵鏽等，以及彈傷、燒傷、凍傷等相關傷口，要考慮感染破傷風梭菌的可能。
破傷風的前世今生
中國也不例外，而且我們的研究更深入。在魏晉南北朝時期，我們就有了詳細的破傷風記錄。當時的破傷風被稱為「金創」，特指「由金屬利器造成的開放性創傷」。當時有部專門寫此類創傷的著作叫《金創瘲瘛方》（音縱氣），這裏的「瘲瘛」就是指受傷后肌肉緊張，伴有手足痙攣、抽搐等癥狀。
破傷風知識小科普
對「破傷風」的錯誤認知導致不少人誤會了其治療方法，很多人受傷後會穿上厚重的衣服保暖。其實古代戰場上的軍醫在長期救護中發現，如果身上出現傷口，保持開放狀態反而能降低患破傷風的概率。
4.寶寶一旦受傷，就要打破傷風針嗎？
4月21日，病人向另一急診部尋求治療，被診斷為破傷風，入住ICU，並給予保護性機械通氣。
因為破傷風的潛伏周期為一周左右，中國古人稱之為「七日風」。
（1）傷口處理：常規使用含碘溶液或其他抗菌溶液（例如氯己定），清潔穿刺傷口周圍皮膚表面。同時應通過注射器或其他裝置，在中等壓力下用水灌洗穿刺傷口。
被貓抓狗咬之後，應該首先關注是不是已經接種了狂犬疫苗。如果貓狗都來歷清晰，近期也沒有被不明來歷的貓狗咬過，基本就可以排除患狂犬病的風險。接下來再看貓抓狗咬的傷口，如果只是淺表層的傷口，且傷口沒有出血的話，就不必要擔心。但如果傷口較深，已經穿透了真皮層，傷及肌肉層，那就需要當心患破傷風了，此時可以去醫院就診，用雙氧水清洗傷口，並注射破傷風抗毒素。
（3）破傷風免疫製劑的使用：在我國，嬰兒在出生后第3、4、5月各進行一次百白破基礎免疫，之後分別於1.5歲及6歲進行加強免疫，之後每10年可進行加強免疫，對於此類接受全程主動免疫者，僅需要肌注0.5ml破傷風類毒素，不需要使用抗毒素或者免疫球蛋白。
第二天，患者找醫生護理傷口，該醫生給他開了靜脈注射頭孢唑啉和處方口服環丙沙星和羥考酮。
1897年，埃德蒙·諾卡德（Edmond Nocard）指出，破傷風抗毒素可誘導人體被動免疫，可用於預防和治療破傷風。這意味著，人們可以不必等到受傷后再去打針吃藥，而是可以通過疫苗獲得免疫力。
19世紀初，蘇格蘭海岸附近的一個孤島聖基爾達暴發了新生兒破傷風。1855—1876年，56名嬰兒中共有41名死於「為期8天的疾病」，這種疾病其實就是新生兒破傷風。
預防破傷風一般可以從四個方面入手：主動免疫、被動免疫、生活習慣及九_九_藏_書正確處理傷口。
在引入免疫接種之前，人們沒有辦法預防破傷風感染。所以第一次世界大戰前的現代軍隊，感染破傷風的概率和古代軍隊感染破傷風的概率相差不大。然而，自引入破傷風免疫接種后，情況就大不一樣了。「一戰」期間，軍隊大量使用破傷風抗毒素，大大降低了破傷風的死亡率。
破傷風是由破傷風梭狀芽孢桿菌引起的致死率較高的急性感染。破傷風梭狀芽孢桿菌在自然界中廣泛存在（土壤、物體表面、動物腸道），當破傷風梭菌的芽孢通過破損皮膚，侵入人體組織時，它在缺氧環境中會繁殖並分泌破傷風毒素。破傷風毒素通過神經系統進入腦部，干擾了正常的神經信號傳遞，導致肌張力增強、痛性痙攣和廣泛的自主神經不穩定。
（1）傷口窄而深（如刺傷），伴有泥土或異物污染。
古代埃及、亞述、羅馬和印度都經歷過長期戰亂。這些國家的軍醫們在大量的戰場救護中逐漸摸索出一個訣竅：在包紮傷口之前，要將某些傷口保持為開口或開放數天。這樣做可以降低破傷風感染的概率。
與此相反，由於沒有穩定供應的疫苗和完善的公共衛生體系，破傷風仍是發展中國家的地方性流行病。尤其是在發生自然災害（如地震和海嘯）之後，發病率變得更高。
5.多久打一次破傷風疫苗？
圖6-1 中槍后得破傷風的士兵（1809年由外科醫生兼藝術家查爾斯·貝爾爵士創作）
到了隋唐時期，醫生認為患者的抽搐、肌肉緊張等癥狀是傷口受風寒所致，便創造了「破傷風」這一名稱，沿用至今。《理傷續斷方》一書提出了預防性意見：「不可見風著水，恐成破傷風，則不復可治。」
4月18日，患者出現說話困難和全身虛弱的癥狀。當時，他接受了中耳炎治療。
1.被貓抓狗咬後會得破傷風嗎？
6.如何預防破傷風？
第一，主動免疫。破傷風疫苗是國家強制兒童接種的，所以只要嚴格遵循國家接種計劃，兒童期可以得到很周全的保護；成年後，國家也推薦每10年接種一次破傷風疫苗；對於一些特殊職業，比如軍人、警察、建築工人、野外工程人員、廚師等，國家都有特定的免疫接種計劃。
認識破傷風
不過即便如此，破傷風梭菌本身是不具有侵襲力的，真正有殺傷力的是它產生的神經毒素，這種毒素被稱為「破傷風痙攣毒素」，其作用主要是阻止抑制神經衝動的傳遞介質釋放，破壞上下神經元之間的正常傳遞。導致的結果是肌肉只會收九*九*藏*書縮，不能正常舒張，長期處於緊繃的狀態。患者最終往往死於呼吸衰竭導致的窒息、心力衰竭。毒死70公斤的成人，只要0.000175毫克毒素。
一般的小傷口可以簡單處理，但是有三種情況務必接種破傷風。
（2）大面積創傷、燒傷，壞死組織多，局部組織缺血。
（2）生鏽的金屬器具、木屑造成的傷口。這種即便是傷口較小，也有很大可能會造成感染。
（2）異物評估和移除：應儘可能移除異物，以降低傷口感染概率。
12月29日，因為說話、吞咽和呼吸困難，以及兩天的胸痛和定向障礙，患者被送入急診，確診為中風，被送入全科病房。
第三看周圍環境。如果孩子是在野外，受傷後接觸了土壤，就有可能感染，一定要去打破傷風針。
6月17日，患者出院。
12月26日，患者找當地醫生接受咽喉炎治療（喉嚨痛）。
2002年4月10日，一名有高血壓史的76歲男子右手受傷。
2.如果不治療，創傷后多長時間會感染破傷風？
這種現象，源自破傷風梭菌的特殊性。
到18世紀末的時候，人們還不知道破傷風梭菌，也不知道之所以出現這種現象是因為這種病菌在氧氣充裕的條件下反而長不好，更不知道破傷風是一種疾病，甚至能傷害沒有受傷的嬰兒。
第二看器物，如果是生鏽的金屬器，比如鐵釘，就一定要打破傷風針。
4月22日，患者因為吞咽困難、輕度呼吸急促、腹痛、咽喉疼痛和下頜肌僵硬，至急診就診。體格檢查發現：患者有肌肉僵硬和說話困難的癥狀。患者被診斷為疑似破傷風和右足蜂窩織炎（皮膚下組織感染），並被送入ICU。醫生通過連續靜脈輸注，對患者給予甲硝唑、環丙沙星和咪達唑侖治療。
12月22日，患者到醫院請醫生進行了傷口處理。
對於既往免疫史不詳或沒有接種破傷風疫苗的患者，建議注射破傷風抗毒素。如有皮試結果呈強陽性的過敏體質患者，最好使用破傷風免疫球蛋白。越早注射越好，即使受傷超過24小時也應該注射。然後按照成人全程免疫接種程序接種破傷風疫苗。
第四，正確處理傷口。一旦受傷，要第一時間止血。等血液止住后，用清水清洗傷口，然後用可靠的消毒濕巾清潔傷口周圍，如果家中備有碘酒和消毒棉簽、棉球也可以使用。這時要仔細觀察傷口內部，如果發現有異物，不要猶豫，儘快就醫。如果夠幸運，沒有異物，就可以使用外敷的抗生素軟膏塗在傷口周圍。最後用繃帶包紮即可。
破傷風梭菌是一種厭氧菌，只能在缺氧的環境下生存，比如人或動物的腸道內。所以感染破傷風需要兩個條件：一是傷口受到破傷風梭菌的感染，或是受到其芽孢的感染；二是創口開放且深，內部有組織失活的外傷，形成缺氧環境，之後才引發破傷風。
4月27日，患者去世。