5、錯開手術部位。與手術有關的醫療事故，還有錯開手術部位，摘錯器官等。

但願類似悲劇不再出現！

出院3天後，又一場可怕的劫難開始了——張濤開始接受放療。張濤的奶奶流著淚回憶說，李善清告訴她：「張濤的腦袋裡有許多癌，像椒子（花椒）一樣，要是不放射，那些癌每天要長指頭大，張濤只能活幾十天。如果放療，張濤還可以活五六年。」三次放射后，張濤完全停止進食。閬中市人民醫院亦有人對張濤的「惡性腫瘤」和放射治療旁敲側擊地表示疑慮，張濤的父母於是不再帶張濤去放射了。他們借貸了2.5萬元，準備到成都求醫。

據報道，11月2日早晨7點20分左右，魏鑫兒像往常一樣從家裡出發，步行去杭州第二中學門口搭乘廠車。在通過一個十字路口時，被同一方向騎來的自行車撞到了，左腿膝蓋劇痛。對方是一位女子，也是急匆匆趕去上班的。交警將自行車扣下后，讓她立即將魏鑫兒送去最近的醫院「浙二」搶救。不料，那女子卻把魏鑫兒轉送到杭州另一家省級醫院急診室。

四川省成都市退休保育員楊某因左肘部骨折到某醫院做手術。可老人被推出手術室時已長眠不醒，變成了一個植物人。老人患高血壓病多年，而高血壓病人是嚴禁使用氯胺酮進行麻醉的，躺在手術台上的老人還對麻醉師祝某說過自己患高血壓病多年，但祝某還是使用了氯胺酮，引起老人呼吸心跳驟停。之後，該院在對老人搶救時又錯誤地便用了呼吸興奮劑，再加上術前準備不足，手術室氧氣不夠，當氧氣終於送進手術室，老人的氣管被切開后，麻醉師手忙腳亂，氧氣管居然兩次未能插|進老人被切開的氣管。這一系列的失誤，使老人腦細胞缺氧時間過長，致使大腦皮質功能喪失，成了植物人。

魏母說：「醫院說我女兒是麻醉意外死亡，我真想不通。她28年工齡只請過13天病假，怎麼說走就走了呢？自行車撞的是她的腿呀。最多是個瘸子，反正她是個殘疾人。開刀是開她的腿，怎麼會開死的呢？麻醉意外，我們想不通！」

1998年11月4日下午，魏鑫兒在杭州某家省級醫院的手術台上停止了呼吸。這是還有百來天就滿50歲的魏鑫兒被撞成骨折后，無論如何也想不到的。

綜上所述，手術是一項直接關係到人生命安危的工作，我們的醫務人員必須認真認真再認真，仔細仔細再仔細。要知道，醫務人員的任何一點疏忽和大意，都有可能給病人造成無法彌補的損失。

一起起鮮血淋漓、觸目驚心的手術事故，讓我們感到震驚，感到痛心，感到氣憤！

張濤是獨子，經檢查，張濤的媽媽也無條件再生育，張濤的不幸令他們幾近精神崩潰。張濤出院的當天，悲憤難平的張濤爸爸從成都給閬中中山醫院的李善清打長途電話，叫他等著，「我要回去找你算賬。」

一直挨到下午5時30分，已經等待了7個小時的家人才被允許走進手術室。這是怎樣的手術室喲！滿地都是水，一股血腥味撲面而來，地上只有一個將要熄火的蜂窩煤爐子。

第二天上午，王俊紅自己走進了手術室，由郟縣茨芭鄉衛生院的醫生李書信主刀，麻醉師李國璽為助手，剖開了王俊紅的腹腔。

麻醉師動刀，在人命關天的手術上，是開不得這種玩笑的——生命不是實驗品，手術也不是揉麵糰——揉成啥樣就啥樣。

當晚8時30分，王俊紅的堂叔來看她，看到一天之內模樣大變的王俊紅后，大吃一驚，便懇求李書信給輸點血。這時已酒足飯飽的李書信抹著油乎乎的嘴，冷不丁地說了句：「這閨女得的是癌，腸子至少壞了60厘米，就是治好了至多能活3個月！」

11月22日上午，郟縣衛生局和公安局聯合對屍體進行解剖。剪開王俊紅身上的紗布，發現她腹部共有3個刀口，腹部左側的刀口有碗口那麼大，沒有縫合，裏面塞著兩大團衛生紙，右側有一18厘米長的刀口，旁邊還有一個圓刀口。目睹此情此景，在場的人無不失聲落淚。

王俊紅的父親、堂叔和妹夫一行人齊齊地跪在地上：「彭院長，我們求你了，救救她吧，她還有一個剛剛滿月的女兒啊！」

後來，院方又提出給予魏的家屬一次性經濟補償。「再多的錢也買不回我女兒的一條命。」魏母淚流滿面，泣不成聲：「她不該死在手術台上！」

在此情況下，楊興碧的家人立即將奄奄一息的楊興碧送到開縣人民醫院，醫生們立即剖腹檢查，結果發現楊興碧腹腔內積有1000毫升左右的鮮血，距回盲部約20厘米處的小腸整齊地被剪斷，子宮底有長約4厘米的穿孔。

楊青給楊興碧檢查后發現其子宮沒有收縮，主觀斷定裏面有較大的遺留物，說：「肯定是畸胎，要取出來。」她用鉗子拖出一段捲曲的東西，用楊家做布鞋用的銹鐵剪，將拖出來的東西「咔嚓」一聲剪下去，楊興碧痛得失聲大叫。

馬慶榮大量出血，坐在一旁的李迎曉意識到手術繼續下去會出人命，慌忙開始驗血型、找血。ｒead•９9ｃsｗ.coｍ但由於手術前準備不充分，以致無血可輸，惟一的辦法只有停止手術。

1978年，一個名叫林華的20歲的青年癱瘓了。他原本可以像成千上萬個青年一樣健康地活著。他曾是北京環城長跑賽的第五名，曾是區級籃球隊的中鋒，曾是橫渡八一湖的領泳者……只因手術后夜班值班醫生睡覺去了，血流進了骨髓，一個極簡單的神經中樞硬膜纖維瘤手術失敗了，一個好端端的人永遠地癱瘓了。儘管他後來成了北京殘疾人聯合會的部門領導，成了中國人民解放軍軍事科學院的院外譯員，成了世界名人，但他的健康永遠沒有了。

術后，由於「麻醉師上台手術及技術上的過失致使馬慶榮L4神經根鞘膜損傷」，馬的左下肢無力，刀口久不愈合。在恢復了四個多月仍沒有好轉的情況下，包頭市第三醫院於1996年7月聘請內蒙古第二附屬醫院專家為馬慶榮做了第二次手術。手術后馬慶榮的病情依然如故。

4月1日，華西醫大附一院對中山醫院的切除標本作的病理檢驗報告肯定而明確——送檢組織未見髓母細胞病，為正常小腦組織。隨後確診，張濤患左小腦半球慢性膿腫，作為一個並不複雜的手術，膿腫被成功摘除。4月20日，張濤帶著終身殘疾出院了。

當日中午12時，張濤上了手術台。4個半小時的「后顱窩開顱『腫瘤』切除術」后，小張濤毫無病變的小腦永遠離開了他的身體。

而魏的家屬認為院方的提議是不能考慮的：「沒動手術人就死了，現在又要開膛破肚在死體上動刀子，於心何忍？再說醫療事故鑒定是『老子鑒定兒子』，鑒定結果往往都是診斷正確，手術無誤。誰能保證鑒定的公正性呢？」

還有比這更加駭人聽聞的事情：福建省永泰縣同安鎮農婦黃月香在一家醫院做一個簡單得不能再簡單的鉗刮引產手術時，卻因操作失誤，將她的子宮刮穿。子宮穿孔后按理要採取修補手術，但醫生似乎不願做這種修修補補的事情，而乾脆一刀便將她的子宮全部切除。誰知子宮切了還不算，手術過程中又把她的右輸尿管上段弄破裂了，醫院只好又為她做輸尿管修補術。可這次手術動了4個多小時，結果還是沒有找到輸尿管，只好暫時進行「腹膜后腎周引流術」。過了20多天，黃月香第四次走上手術台，這次手術從右腎部門切人，試圖尋找輸尿管斷端，但仍沒有找著。院方「果斷」地進行了右腎切除術……一個簡單的手術，竟使一個農婦痛失3個器官，這不由使人想起這醫院動手術就像是給什麼機器拆換零件一樣隨意和隨便。昔日強壯健康的農婦，現在稍一活動就頭暈氣喘，有一種生不如死的感覺。

「是不是把閨女肚子里的東西碰壞了？」「你們不要大驚小怪，現在轉不成院，我們累了一天也該休息了。」一臉不耐煩的院長一甩手，離開了病房。

「手術可真漂亮！醫生們站了七八個小時，請他們吃頓飯，一般情況下，人家還不去呢！」

1997年6月，開縣醫療事故鑒定委員會作出醫療事故鑒定：楊青在刮宮中將楊興碧子宮刮穿，並將刮出的小腸誤認為臍帶予以切除。法醫鑒定：楊興碧被剪斷的小腸總長達5.3米，超過人體小腸全長的3/4，導致食糜進入小腸后停留的時間極短，基本上屬直接排出。病人要維持生命，必須經常依賴靜脈注射為主的藥物治療。最終結論為：腸斷裂、腸壞死，為二級傷殘，已完全喪失勞動能力。

該院的一位領導稱，事發次日，院方就一再要求魏的家屬去做醫療鑒定。院方認為麻醉意外死亡是科學的結論，是經得起檢驗的。

那天，患中耳炎之後一直上呼吸道感染未愈的張濤突然頭痛加劇，父母帶他到了閬中市中山醫院。中山醫院是當地一家私人醫院，正處在試業階段。中山醫院熱情地接待了張濤和他的父母，在給張濤做過CT檢查后，副院長李善清告訴張濤的父母，張濤顱內有腫瘤，必須馬上進行顱腦手術。張濤的父母吃驚之餘，覺得手術重大，準備轉到省城的大醫院去做。張濤的媽媽回憶說，當時，李善清很嚴肅地告訴他們，轉院已經來不及了。

1997年11月20日，平時很少上醫院的河南郟縣農家女王俊紅因腹部不適，由父母和丈夫陪同前往郟縣茨芭鄉衛生院就診。內科的何醫生診斷為「大便乾結」，經用肥皂水灌腸，王排出了兩塊較硬的糞便。

中國第一部《執業醫師法》已於1999年5月1日實施，但願上述故事是最後一個濫竽充數的悲劇。

第二天一大早，當王俊紅一家準備出院時，衛生院副院長彭某匆匆走來，他說：「經過會診，王俊紅患的是腸梗阻，要做個小手術。」

四川閬中中山醫院在診治一兒童時，先是將腦膿腫診斷為腦腫瘤，接著把小腦當成腫瘤割掉，其後又錯誤地進行放射治療——這是《廣州日報》1998年12月29日披露的一起令人難以置信的醫療事故。九-九-藏-書

引產後的楊興碧體質較虛弱，並幾次出現大出血。3月12日，病人再次大出血，幾次休克。3月14日，郭功懷跑到衛生院找楊世海，管家賢叫楊世海的女徒弟楊青帶點止血漿及清宮器具去楊家看看。

有例慢性胃潰瘍病人施行胃部分切除術，手術經過順利，術后將病人送回病房觀察。在觀察中，病人不斷申訴有腹痛、腹脹、頭暈現象，家屬一次一次向護士反映，但是沒有引起當班護士的重視，她沒有去巡視病人，而只是說，麻藥醒來后出現這些癥狀是難免的，等一段時間會好的。等到病人面色蒼白，大汗淋漓，發生昏厥時再去檢查病人時，病人已處於休克狀態。後來經醫生檢查確診為腹腔內大出血。再次剖腹手術，發現是被結紮的動脈松結引起的出血休克。患者因出血量過多，搶救為時已晚，以至搶救無效而死亡。當時只要這位護士耐心地聽一下病人的申訴，及時向醫生進行反映，一條生命就不會如此枉死，但這位護士卻對病人非常重要的病情變化視而不見，無動於衷。護士的這種瀆職行為怎能不引起家屬的憤恨和有關輿論的譴責呢？

《羊城晚報》就報道了這樣一例庸醫濫施手術害死農家女的慘劇——

1991年12月8日，四川某工廠職工王傳玉住進醫院。由一位主治醫生施行胃大部切除手術。出院后病人出現心力衰弱、消化嚴重不良、吃什麼拉什麼的癥狀，經轉院組織專家會診，並通過鋇餐檢查發現，第一次手術竟接錯了腸子，本來應該是將殘胃與空腸吻合，這位馬大哈醫生卻把殘胃與迴腸下段吻合了。人體吸收營養的順序是食物進口後到胃，從胃到空腸，然後再到迴腸，通過迴腸排除體外。現在醫生錯將迴腸接至胃部，致使食物從胃直接到迴腸排到體外，也就是說人體根本無法吸收食物中的營養，病人身體虧損太嚴重，用藥物根本無法補回他失去的營養，以致其他器官嚴重衰竭。病人生命垂危，這家醫院只好再次手術，將原來縫合的胃迴腸拆除，再接到空腸上。但人不是一件衣服，哪裡經得起這樣縫了拆拆了縫的折騰。不久后，病人病情惡化，醫治無效而死亡。

一切得從1998年的2月15日說起…

1、手術前檢查不周，準備不充分。有的病人雖具有外科手術指征，但是由於術前檢查不周，準備不充分，只注意局部，不注意全身，強調手術方面，卻忽略系統全面的病史詢問與體檢，以致在手術中暴露了原已存在的內科疾病，而且該病的出現是構成手術中的病人死亡的原因。有一女性患甲狀腺瘤需要進行手術的病人，當切開頸部皮膚時，因不見皮膚出血才發現病人心跳停搏，即行搶救無效而死亡。經屍體解剖檢查，原來是病人同時患有肺炎。事後查閱病史和化驗室報告，病人于手術前3天體溫曾達38度，白細胞計數增高。當時醫生認為甲狀腺瘤病人有時也會出現低熱癥狀而未加以重視，肺部未進行聽診與透視檢查。

摸不著底的父親心裏著急，就找到彭院長：「院長，俺閨女的手術咋樣？」

手術是2月10日上午10時進行的。據馬慶榮講，醫院沒有術前的討論會診和體格檢查，沒有做血型、血尿等手術前的常規化驗檢查，而且，手術器械也沒有，是由他花錢通過手術醫生出去租借的。由於手術採用局部麻醉，馬慶榮從始至終頭腦清醒。他說，手術開始后，主治大夫、骨瘤科副主任李迎曉劃開刀口后便退到一旁，麻醉師徐鳳鳴上台手術。手術進行到3個多小時后，徐稱找到了病患處，他拿起手術鉗子想夾出病變的髓核，但是手術鉗子幾次滑脫。此時的馬慶榮感到一陣陣剜心的痛，汗水濕透了衣服。見用手術鉗子不行，徐又拿起鉤刀向馬慶榮的刀口鉤去。劇烈的疼痛，使馬慶榮幾乎從手術台上彈起來。這一鉤，馬慶榮感覺如同遭遇強烈的電擊，兩腿立即失去知覺。麻醉師還指責馬慶榮不克制，忍不住痛，出了危險誰負責？

4日上午10點25分，魏鑫兒進了手術室。魏的大姐在電梯口問麻醉方案。莫醫生說，半麻醉損傷少，全麻醉損傷多，當然用半麻醉。10點50分，手術室里的醫生出來講：「病人情況不太好，要作全麻，家屬要簽名。」魏的大姐即作了麻醉簽字。20分鐘后，醫生又出來講：病人在搶救，心臟有問題。此時，莫醫生慌忙進入手術室。到了12點半，忐忑不安的家屬要莫醫生快去請「浙一」、「浙二」的醫生來會診搶救。莫同意將此意見轉告。1個小時后，骨科主任從手術室出來講病人已沒救了，家屬進了手術室外間。過了一會兒，「浙一」、「浙二」的醫生趕來了，但已回天乏術。下午2點30分，停止搶救。

1998年12月29日，《中國青年報》記者任彥賓便報道了一例麻醉師動刀釀大禍的悲劇——

4、手術后病情觀察不嚴。手術的成功，不僅在於手術台上的操作，而且還包括手術后的認真觀察與妥善處理。而有些九-九-藏-書醫生卻以為手術做完就大功告成，不重視術后觀察；有的醫生則對自己做的手術過於自信，對病人反映的感覺和不適又多認為病人不合作、嬌氣、家屬多事等，而產生不耐煩的情緒，不去仔細地考慮是否與手術有關，只憑想當然，認為是其他別的原因，結果使早期處理本來不致釀成嚴重後果的情況繼續惡化，失去搶救時機。

有一些患者，滿懷希望地走進醫院，付上一大筆醫療費后，病不但沒治好，反而因醫務人員的診療護理過失，造成殘廢、組織器官功能障礙，有的甚至失去了寶貴的生命。這些由於醫務工作者嚴重背離職業道德與技術規範而導致的一幕幕悲劇，使人們不禁要問——

12時多，李國璽從手術室出來吩咐王俊紅的家人去提井水。於是王俊紅的兩個弟弟、兩個妹妹及弟媳都跑出去提水，他們把水提到門口，由李國璽把水提進去，而王家的人被擋在門外更是莫名其妙。王的家人提了將近20桶水以後，王俊紅的弟弟轉到手術室的後面，透過後窗玻璃望去，只見手術室滿地都是血水，手術台上則是血乎乎的一片。

——這哪裡是在做手術，簡單就是在活生生地殺人！

主刀的李書信只具有醫士資格，沒有大型手術的經驗。而作為麻醉師的李國璽從1995年9月至1997年9月，一直做的是技工工作。

1997年9月24日，包頭市東河區法院判包頭市第三醫院一次性賠償馬慶榮醫療費、法檢費、經濟補償費、精神損失費共計39514元。馬慶榮以「原審認定事實錯誤、運用法律不當、導致判決不公」為由，向包頭市中級人民法院提起上訴。

魏鑫兒死後，醫院告訴其家屬：麻醉意外死亡。

2、手術操作粗暴。手術操作是一項精細而準確的工作，尤其對組織器官粘連比較嚴重的，更應是穩、准、輕地解剖、分離、結紮、切斷，然而有些手術者不嚴守操作規程，手術粗暴，以致誤傷手術對象以外的其他臟器或組織，後果尤為嚴重的是切傷重要血管。有膽囊手術、胰頭癌手術中因誤傷肝動脈而大出血不止造成死亡的，有施行二尖瓣分離術時因誤傷心室壁而導致難以控制的大出血造成死亡的，有盆腔手術切斷髂動脈的，有子宮切除術中誤傷輸尿管而發生尿瘺以至尿毒症死亡的，有刮宮術中發生子宮穿孔的……

嚇得不知所措的王俊紅的父親和堂叔馬上要求轉院，「轉到哪裡都治不了，癌症沒法兒治！」李扔下了這句話。

一位全國著名的外科大夫在其論著中說：他雖行醫50多年，經手動的手術數以千計，但他每次走上手術台，總還是有點緊張——因為手術無大小，無一不關係著人的生命安危與健康。

「我流了很多血，醫生像殺豬一樣把我肚子里的東西全扒了出來，屋子裡又濕又冷，我都快凍死了，也沒人生個火。我喊疼，他們不讓我吭氣，那個主刀醫生說：『給你做手術，咬緊牙就不疼了。』我就一直咬著牙，後來就疼得啥也不知道了。」

魯迅先生曾說過：庸醫殺人。看了這一例醫療事故，我們還有必要作過多的解釋嗎？！

面對醫療事故，法律保護有多遠？

令人氣憤的是，此案發生后，竟沒有一個人出來承擔責任——中興鄉衛生院說楊青不是該院職工，只是其職工的私人徒弟，與醫院無關；楊青認為：我是楊世海的徒弟，我做手術的收入全交給了師傅，不應承擔責任；楊世海說：楊青做清宮手術時我不在家，不是本案被告，不應承擔責任；管家賢的理由更絕：楊青是我妻子的徒弟而不是我的徒弟，我只派她去檢查一下，同樣不是本案被告，更不應承擔責任。

任何一種手術都是一個很複雜的技術應用過程，需要多學科的技術協作來完成，因此，無論是哪一個環節或技術協作體中的某一個人，只要稍有失誤，就會給整個手術治療帶來某種缺陷甚至失敗。術前準備不充分、手術班子搭配不當、麻醉不順利、器械敷料消毒不徹底、輸血出差錯等都將影響手術的進行或手術效果，甚至危及病人生命。而個別醫務人員不能盡職盡責，技術不夠精益求精，誤診、誤治、誤切、亂切，則是造成手術事故的關鍵原因。具體表現在以下幾個方面：

1999年3月9日的《法制日報》報道，1997年2月初，重慶市開縣40歲的楊興碧發覺自己又懷孕了。她來到中興鄉衛生院管家賢、楊世海夫婦經辦的診所，想做人工流產手術。楊世海給楊興碧作了檢查，認為只能引產，讓她等一段時間再來。楊興碧要求現在就做。於是楊世海給楊興碧打了引產針后，又去忙另一例手術去了。楊興碧在診所條凳上躺了一會兒就回家了。過了兩天不見胎兒下地，楊的丈夫郭功懷就請本村的赤腳醫生薑德信又為楊打了一次催產針。胎兒墜地了，但胎盤費了很大的功夫才取下來。

11月19日，「割腦、放療」案在閬中人民法院開庭。原告提出80萬元的賠償與被告認賠的6萬元相差太遠，法院調解無效。目前，一審判決尚未下達。read.99csw.com張濤的爺爺說，即使傾家蕩產，官司也要打下去。可憐的小張濤因為自己少了一副腦子，倒比別的同齡孩子顯得更無憂無慮，時不時搖搖晃晃地走幾步……

而王俊紅的丈夫說什麼也不相信，昨天還排出兩塊糞便，怎麼今天直腸就「長實」了？

在許多國家，對於執業醫師管理非常嚴格，任何人要行醫，必須取得執業醫師的行醫執照，否則都屬無證行醫，是要被法律嚴懲的對象，因為醫生從事的是一種特殊職業，是人命關天的職業。而手術醫生，則是所有執業醫師中考核最嚴的一類。而在目前的中國，雖然也有一定的醫務人員管理制度，但在一些地方卻形同虛設，什麼人都可以當醫生，什麼人都可以開診所，甚至什麼人都可以動手術。

下午2時多，李書信皺著眉頭從手術室出來，他雙手一攤：「找半天找不著病，後來我把子宮掀起來，才發現有一個硬塊，像結腸癌，我把手指頭伸進腸子一摸，原來直腸已經長實了，看來要做人工肛|門。」

1998年6月10日，包頭市中級人民法院開庭重新審理了此案，根據國家和相關地方規章，作出二審判決，維持一審判決，另由第三醫院賠償馬慶榮今後治療費1萬元。馬慶榮對此判決仍不滿意：這區區幾萬元錢，又怎麼能彌補得了我終身的痛苦呢？

但願九泉之下的魏鑫兒早日瞑目。

李就在這一天「走了」。

經過一整夜的緊張搶救，楊興碧終於度過了危險期。

但是，現實中，卻有許多人膽量大得驚人，一些不具備手術資格的人，一些不具備手術條件的醫院、診所居然敢開膛剖肚，毫無懼色，拿病人的生命當兒戲。許多人因此而喪命，許多人因此而終身殘疾。

不合理的鑒定製度與不公正的鑒定現實已經使受害者及其家屬失去了用法律保護自己權益的信心，法律也因此而蒙羞！

22日清晨，年僅25歲的王俊紅撒手人間，她到死也沒有閉上雙眼。

17天後，神志昏迷，四肢癱軟的張濤出院了，此時他的眼勉強能睜，但目不能見，更不能說話。他看不見終日圍著他、不時哭作一團的爸媽爺奶，更不能說句安慰他們的寬心話。

下午5時40分，被家人抬出手術室的王俊紅用微弱的聲音艱難地訴說著她這7個小時的遭遇。

楊興碧傻眼了：難道我這5米多小腸就這樣被白剪了，都沒有責任，難道責任在我自己？幸好，法律為這位弱女子撐了腰。1998年底，重慶市中級人民法院經審理后認為，楊興碧到開縣中興鄉衛生院就診，與該衛生院形成了治療關係，衛生院醫務人員在醫療中的行為、後果應由衛生院承擔，為此判決中興鄉衛生院承擔楊興碧各種費用68669元。

張父對記者說，對這前後不一的兩個報告，當時也有些疑心，但誰又能想到醫生會做出那樣的事！

魏鑫兒71歲的老母親接電話后，急忙通知正在上班的大女兒、小兒子，二人立即請假趕赴「浙二」，卻撲了個空。幾經周折才打聽到魏已被送到另一家醫院，連忙趕去，看到魏已拍了X光片。此時，那女子的母親出面了，自稱姓莫，是這家醫院的血液中心主任。她說，在自己的醫院救治，各方面醫療條件都好一些。魏的大姐隨莫醫生拿著X光片，去了骨科病房。骨科主任提出要再拍一張X光片，后診斷為左腿膝蓋部位的骨折，治療方案定為先開刀，再打鋼針，最後上石膏。

3、手術室制度不健全。手術室制度不健全，器械上的職責不分明，清腹馬虎，不按制度嚴格清點，以致手術后遺留紗布、止血鉗、剪刀、壓腸板、電凝器頭、護腸巾等等異物在體腔內，使病人蒙受極大的傷害與痛苦。這類事件已經頻繁發生，這不能不引起各個醫療單位的高度重視。事實上，這又是一個非常容易避免的問題，只要我們嚴格執行手術室制度與操作規程，所有的這些悲劇都不會發生。恰恰是有些醫院，只重視醫療設備的更新，只重視醫療技術的引進，往往忽視了這簡單得不能再簡單但又重要得不能再重要的手術室規章制度，結果使許多病人因此蒙受極大的傷害。現在大量發生的醫療事故，恰恰不是設備不好，也不是技術不高，實際上就是責任心不強，規章制度執行不嚴格。但願各個醫療機構能從上述的一件件醫療事故中吸取教訓，把手術室規章制度的健全與執行當作醫療工作的生命線來抓。

以後，中山醫院「隆重推出」了李善清，他們稱李是剛從深圳某醫院聘請來的腦外科專家，還給張濤的家人看了一些印有李的令人敬畏的頭銜和履歷的印刷品。他們的「醫院簡介」稱，「已投入使用的有從美國、日本和瑞士進口的先進設備」，「具有臨床經驗豐富的醫技力量，可以進行難度較大的各種手術和複雜的無創傷性的檢查診斷」，還與「深圳市人民醫院、紅十字會醫院初探聯姻」。如此這般，李善清是把小張濤腦袋開定了，張濤的父母要做的只是馬上預交手術費用8000元。

11月3日魏鑫九-九-藏-書兒作了血液、大便、小便化驗。

夜裡12時，王俊紅生命垂危，她的父親和堂叔再次向李、彭哀求，二人在院子里嘀咕了一會兒，彭來到病房，拉掉了王俊紅的輸氧管和兩隻手腕上的輸液針頭，急急地說：「人不中了，你們趕緊把人拉走，別死在我們這裏。」

據張濤的家人介紹，起初，李善清安慰他們說：「孩子小，恢復要有一個過程。」到第二個病檢報告出來后，李善清的口風一變：「張濤沒什麼指望了……」張濤的媽媽終日淚流滿面。

另有一名22歲的女大學生，因急性闌尾炎而在一家醫院進行手術。術后5小時病人出現劇烈腹痛，找醫生反映，被認為是術后的正常現象，未予理睬，而病人腹痛繼續加劇，找到外科科主任，他也只是做了一般捫診，過了1小時，病人休克，另一主治醫師檢查病人，認為有腹膜炎，決定手術探查，發現整個小腸逆時針扭轉3圈，腸管因壞死變黑，搶救無效而死亡。原來病人本來就有腸系膜過長的內在因素，又因闌尾手術的激惹，使腸管功能發生紊亂，致使腸扭轉。但由於醫師們盲目自信，一方面把術后5小時劇烈腹痛癥狀錯誤地認為無特殊臨床意義，另一方面忽視了血壓持續降低這一進入休克狀態的原因探索，也不進一步做詳細檢查，如果觀察仔細一點，怎麼會釀成如此悲劇呢？因此，手術后觀察病情變化十分重要，任何疏忽與放鬆均會造成前功盡棄，釀成苦果。

手術刀，兩面光，掌握在認真負責的醫務人員手裡，是斬除病魔的利劍；而如果握在草營人命的醫務人員手裡，則有可能成為割斷病人生命與健康的屠刀。在此，我們代替那些在手術刀下的受害者，呼籲所有的醫務人員：小心握住你的手術刀！

李善清說：「燕兒（張濤媽媽名字的最後一個字是燕），你看我的名字叫善清，善良的善……我怎麼會騙你呢？你還這麼年輕，可以再生！」

1992年11月4日，13歲的陳智峰在福建某醫院做心臟手術，手術中不慎造成腹膜破口，致使陳手術后腹腔大量出血。11月7日，醫生剖腹探查，從腹腔中抽出1200毫升血性液體，對腹膜破口進行了處理。此後15天患兒反覆出現血壓下降、室速、室顫達160多次，經搶救得以暫時控制，出院一年後陳死亡。

楊青安慰說：「不要緊，裏面還有點東西，勾出來就好了。」楊青又勾出一段類似剛才剪掉的東西，不加思索，「咔嚓」又一剪刀，楊興碧疼得昏天黑地，休克過去。

前不久，撫順市衛生局進行手術改革，按手術難易程度將各類手術劃分為甲、乙、丙、丁四級，並且規定，難度最大的甲級手術，必須由主任醫師操刀；副主任醫師和主治醫師可做乙、丙、丁類手術，其中副主任醫師主要做乙類手術；醫師只能做丙、丁級手術，而助理醫師則只允許做丁類手術。

術后4天，張濤即出現癲癇，昏迷。2月9日，閬中市人民醫院的檢驗報告寫道——送檢小腦組織未見惡性腫瘤細胞浸潤……而2月14日，閬中市人民醫院同一位醫師簽名的第二個病檢報告卻稱——（小腦）多系髓母細胞瘤。這是後來對張濤進行鈷60放療的依據，據後來這個作出相反鑒定結論的醫師稱：「2月14日，中山醫院跑了的那個院長（指李善清）與陳××（中山醫院的護士）來找我，李說，『明明是腫瘤，你說不是！』……沒有作複檢，我就又寫了那個鑒定報告。」

1997年元月28日，被病痛折磨得痛苦不堪的馬慶榮找到包頭市醫療事故技術鑒定委員會，要求鑒定。鑒定委員會確定「術前無討論記錄，查體不詳細，術前準備不充分」，「麻醉師上台手術是錯誤的」等，結論是「三級甲等醫療技術事故」。

1996年元月23日，在內蒙古包頭市東河區裕豐貨棧做水果批發生意的個體戶馬慶榮，感到左小腿痙攣、疼痛，便到包頭市第三醫院門診就診。診斷結果為腰椎間盤突出症，經過牽引、按摩等保守治療無效。2月9日，馬慶榮住院治療，再次診斷為L3、4間盤突出症。該院決定於2月10日對馬慶榮進行局部麻醉，施行L3、4間盤髓核摘除術。

神情獃滯，行走困難，趴在地上鼻涕直流，這就是失去小腦的張濤。將手掌舉到他面前，他呆了一會兒，然後怯怯地搖了一下頭。人們難以置信，這就是那個4歲即能數到100，能進行10以內加減運算的聰明孩子？

孩子啊，你這一生，又如何能這樣搖搖晃晃走到頭？

1999年元旦過後，當劫後餘生的楊興碧收到重慶市第二中級人民法院的終審判決時，眼淚不禁簌簌而下。追憶起自己小腸被誤剪的揪心一幕，楊興碧渾身不寒而慄，那場噩夢恍惚又浮現在眼前。

1997年6月，馬慶榮向包頭市東河區人民法院提起訴訟，要求包頭市第三醫院賠償醫療費、誤工費、交通費、未成年子女撫養費等13項費用共計16萬多元。